Patologia glandelor salivare

Patogenie și caractere clinice

• Ageneza sau subdezvoltare congenitală a glandelor salivare majore și/sau minore.
• Asociere cu sindroame: Perry-Romberg (atrofia hemifacială), Ladd (lacrimal-dentar-digital), Treacher-Collins (disostoza mandibulo-facială).
• Hiposialie majoră → carioactivitate crescută, stomatopiroză, infecții fungice/bacteriene/virale.
• Tulburări digestive, fonatorii, masticatorii, gustative.
• Diagnostic: CT/RMN — absența sau hipoplazia glandelor salivare.

Tratament

• Prevenția cariilor dentare: fluoruări topice, hidroxiapatit, chitosan.
• Salivă artificială (carboximetil-celuloză).
• Igienă riguroasă, dieta cario-preventivă.
• Control periodic odontologic.

Imagini

Patogenie și caractere clinice

• Țesuturi salivare aberante în locuri atipice: loja geniană, canal tireoglos, mandibulă, CAE (canalul auditiv extern).
• Noduli mici, nedureroși, asimptomatici — pacientul nu sesizează prezența lor.
• Risc de degenerare tumorală — benignă sau malignă (sialoblastom).

Management

• Observație clinică atentă.
• Biopsie excizională dacă creștere progresivă sau semne de malignitate.

Imagini

Patogenie și caractere clinice

• Dilatații ductale congenitale (Megadolicostenon pe Stenon, Megadolicowharton pe Wharton) sau secundare — obstrucție, inflamație cronică.
• Staza salivară → susceptibilitate la sialadenite.
• Diagnostic imagistic: ultrasonografie, CT, RMN.

Management

• Observație și preventie infecțiilor — drenaj activ, masaj, stimulare secretorie.
• Tratament antibiotic dacă infecție.
• Chirurgia indicată doar dacă complicații repetate (sialadenite recidivante).

Imagini

Caractere clinice

• Hipersecreție salivară marcată — acumulare rapidă de salivă endo-orală.
• Deglutiții repetate → suprasolicitare musculaturii suprahioidiene → disconfort, durere.
• Noaptea: scurgerea salivei pe pernă (relaxare m. orbicular al gurii).
• Testul cubului de zahăr: secreție sub 1 minut (normal 3 minute).

Cauze

• Iritație oro-faringiană: stomatite, afte, tumori, traumatisme, supurații, afecțiuni dento-parodontale, proteze mobile incorect adaptate, erupție dentară.
• GI refluks: gastrite, reflux gastric, tumori gastrice/esofagiene.
• Generale: rabie, hipertiroidism, sarcină, post-partum.
• Toxice: intoxicații cu metale grele (Pb, Hg, I, Li).
• Medicamentoase: pilocarpină.
• Neurologice: Parkinson, tumori cerebrale ventricul 4 (lezarea centrilor salivari).
• Psihice: stress, crize de panică.

Tratament

• Rezolvarea cauzei iritative primare.
• Severe: medicație anticolinergică (atropină).
• Chirurgical (forme severe + handicap neuro-muscular): repoziționare ductelor Wharton posterior, submaxilectomie bilaterală.
• Evitare: neurectomia bilaterală coarda timpanului (complicații).

Imagini

Forme clinice

• Hiposialie tranzitorie: emoții, stress, deshidratare, febră, viroze, dezechilibre hidro-electrolitice, antidepresive pe termen scurt. Nu necesită tratament — igienă bună, carioprevenție, hidratare.
• Xerostomia (persistentă): 25% în vârstnici peste 50 ani.

Cauze xerostomiei persistente

• Locale: fumat.
• Medicamentoase cronice: antihistaminice, decongestive, antidepresive (amitriptilină), antipsihotice, antihipertensive (rezerpină, metil-DOPA, blocanti canale Ca), anticolinergice (atropină, scopolamină).
• Sistemice grave: SIDA, sarcoidoză, sindrom Sjögren, imunosupresie, diabet zaharat/insipid, radioterapie ORL.
• Neurologice: leziuni V4, scleroză multiplă.

Caractere clinice xerostomiei

• Creșterea vâscozității salivare.
• Mucoasă uscată, roșie, cu candidoză + ragade comisurale.
• Limbă depapilată, lucioasă.
• Carioactivitate crescută — cariile de colet.
• Testul cubului de zahăr: peste 3 minute.

Tratament xerostomiei

• Salivă artificială (carboximetil-celuloză).
• Medicație de fond înlocuită doar cu acordul specialistului (nu retrage medicații vitale).
• Stimulare medicamentoasă: pilocarpină (contraindicată în glaucom unghi închis).
• Combaterea candidozei: antifungice topice.
• Profilaxia cariilor: fluoruări topice intensive, hidroxiapatit, rigidă igienă orală.

Imagini

De ce glanda submandibulară (70–90%)?

• Salivă mai bogată în mucus → depunere mai ușoară.
• Duct Wharton antigravitațional.
• Curburi anatomice ale ductului vs. nervul lingual.
• Orificiul de deschidere mai îngust decât diametrul ductului.

Compoziție și mecanism de formare

• Fosfați/oxalați de Ca precipitați în jurul unui nucleu organic (mucină, celule descuamate, microorgganisme).
• Inițial în acinii glandei (sferoidal) → migrace spre canalul de excreție (ovoidal).
• Depunere continuă = calcul care crește și obstrucționează.
• Factori favorizanți locali: fumat, igienă deficitară, traumatisme, corpi străini.
• Factori favorizanți generali: tulburări secreție salivară / dinamică salivară anormală.

Staza salivară și cascada patologică

• Obstrucție duct Wharton: Staza → Dilatația distală ductului → Infecție → Periwhartonită.
• Obstrucție glandă: Staza → Edem interstițial → Dilatația acinilor → Sialadenită acută → Cronică (sclerozare progresivă).
• Inițial asimptomatică — perioadă de latență lungă.

Imagini

Colica salivară

• Blocajul total al ductului Wharton — durere brusc, violentă, ritmată de orarul meselor (reflex salivator postprandial).
• Iradiere: limbă, planșeul bucal anterior cu reflex în ureche, ATM, laterocervical.
• Tumefacția regiunii submandibulare — voluminoasă, bine delimitată, tensă, dureroasă.
• Uscăciune a gurii, diminuarea percepției gustative.
• Durata: 30 minute – 3 ore. Cedează odată cu evacuarea bruscă a unui val de salivă (percepția de gust sărat), cu expulzia sau nu a calcului.
• Recidivă la următoarea masă dacă calcul nu a fost expulzat.

Hernia salivară

• Blocajul parțial al fluxului → tumefacție submandibulară tranzitorie, jena dureroasă.
• Dispare cu stimularea creșterii secreției salivare (citrice, gumă de mestecat).

Abcesul salivar (2 variante)

• Calcul în duct Wharton: Staza → Contaminare bacteriană retrogradă → Whartonita / Periwhartonita / Abces loja sublingvală.
  • Dureri intense, lancinante, spontane, sublinguale cu iradiere ureche/ATM.
  • Planșeul bucal — mucoasă edemațiată, congestionată, tumefiată (creasta de cocos).
  • Se elimină puroi la nivelul ostiumului ductului Wharton.
  • NU prezintă trismus sau legătură cu fața internă a corpului mandibular.
• Calcul intraglandular: Staza → Sialadenită supurată / Abces loja submandibulară.
  • La presiune pe glandă — puroi la nivelul ductului Wharton.

Tumora salivară secundară litiazei

• Episoade supurative repetate + evoluție îndelungată.
• Glanda mărită de volum, îndurată, nedureroasă.
• Ostiumul deschis, elimină secreție muco-purulentă redusă la palpare.

Imagini

Caractere clinice

• Calcul mai frecvent în ductul Stenon, mai rar intraparenchimatos (coraliform — poate crește masiv).
• Tablou necaracteristic — colici salivare mai rare comparativ cu submandibulară.
• Parotidită congestivă / supurată.
• Congestia papilei ductului Stenon și a tegumentelor.
• Presine parotidiană — puroi la nivelul carunculei Stenon.
• Poate evolua spre abces de lojă parotidiană.
• Cronic: tumoră salivară (forme recidivante).

Imagini

Litiaza sublingvală

• Foarte rară.
• Se suprapune / confundă cu periwhartonita, dar NU prezintă afectare a glandei submandibulare.
• Supurații sublinguale cu cortegiul clinic corespunzător.

Litiaza glandelor salivare accesorii

• Localizare oriunde în țesut submucos.
• Tumefiere submucoasă, dureroasă, halou inflamator.
• Palpație — elimină puroi.

Imagini

Diagnostic

• Clinic: Palpare bimanuală, anamnesă colică salivară + tumefacție submandibulară ritmată.
• Imagistică:
  • Radiografia simplă (OPT, PA) — calculi radiopaci.
  • Sialografia — visualizare ductale și parenchimală.
  • Ultrasonografia (ecografia) — rapidă, non-invazivă.
  • Scintigrafia funcțională (Tc-99) — evaluează funcție remanentă.
  • Endoscopia intracanaliculară — localizare precisă.
  • CT/RMN — cazuri complexe, calculi intraglandulari.

Tratament conservator

• Stimularea secreției salivare: gumă de mestecat, citrice, pilocarpină.
• Masaj local glandei.
• Dilatații ale ostiumului și ductului sub control endoscopic.
• Lavaje pe ductul de excreție: ser fiziologic / cloramfenicol.
• Antibioterapie dacă infecție supurativă.

Tratament chirurgical — ALGORITM

Submandibular:

• Calculi palpabili → Dochotomie / Papilotomie.
• Calculi la bazinet, intraglandulari până 8 mm → Litotriție extracorporală.
• Calculi peste 8 mm sau multipli / eșec litotriție → Submaxilectomie.

Parotidian:

• Indiferent de localizare inițial → Conservator (masaj, stimulare, dilatații).
• Eșec + calcul palpabil Stenon jugal → Dochotomie / Papilotomie.
• Stenon non-palpabil → Sialoendoscopie.
• Intraglandular → Litotriție extracorporală.
• Eșec tuturor metodelor / peste 3 calculi intraparotidian → Parotidectomie.

Tehnici chirurgicale specifice

• Dochotomie / Papilotomie: Incizii intra-orale. Plaga vindecă per-secundam. Precauții: lezarea nervului lingual, a+v sublingvală. Complicație: cicatrici stenozante fenomene obstructive.
• Litotriție extracorporală: Ecografie pre-terapeutică + ultrasunete ALR. Fragmentare până 1–1,5 mm. Control ecogl la 1 h și 2 zile postop. Audiogramă recomandată (evaluare aud). Contraindicată în faze supurative / tulburări hemostază.
• Litotriție intracorporală/endoscopică: Wire-basket endoscopic sau laser. Rată crescută succes.
• Sialoendoscopia: Extracție sub control vizual. Indicații: calculi sub 4 mm Wharton / 3 mm Stenon. Se poate asocia cu litotriția.
• Submaxilectomie: Calculi multipli intraglandulari, eșecuri litotriții, recidive frecvente, tumoră salivară.
• Parotidectomie superficială: Foarte rară. Doar după epuizarea conservator + endoscopie. Recidive repetate care infirmează pacientul.

Imagini

Etiologie și caractere clinice

• Virusuri implicate: Haemophilus influenzae, Citomegalovirus, Epstein-Barr, Coxsackie, paramixovirus (în urlian).
• Cale de transmisie aeriană — copii pe cale respiratorie.
• Perioada de incubație: 14–21 zile.
• Parotidită nesupurată bilaterală — discret dureroasă, jena în masticație.
• Papila ductului Stenon — edemațiată, congestionată.
• Saliva nemodificată (NU purulentă).
• Stare generală alterată — febră, astenie.
• Variante: unilaterală sau submandibulară (confuzii diagnostic).

Caracter clinic și evoluție

• Autolimitant — 2–3 săptămâni, imunitate permanentă.
• Diagnostic: tablou clinic + limfocitoză marcată. Se poate izola paramixovirusul din salivă.
• Adulți: complicații posibile — prostatită/orhită, pancreatită, meningită.

Management și complicații

• Tratament: simptomativ — antipiretic, antiinflamator, hidratare, vitaminoterapie.
• Risc suprainfecție bacteriană → Parotidite supurate (tratament antibiotic spectru larg).

Imagini

Patogenie

• Majoritatea infecțiilor bacteriene = infecții retrograde (flux salivar redus — obstrucție, xerostomie, imunosupresie).
• Risc majorat: imunodeprimați, insuficiență renală cronică, agranulocitozie, diabetici decompensați, stadii terminale.
• Transmisie per hematopoieza — ft rară.
• Patogeni frecvenți: Stafilococul aureus, E. coli, Klebsiella, Proteus, Haemophilus influenzae.

Forme clinice

• Parotidita acută nespecifică:
  • DEBUT INSIDIOS — durere progresivă, senzație uscăciune gură.
  • Tumefacția regiunii parotidiene progresivă, congestie tegumentară.
  • Febră, frison, alterare stare generală, tahicardie.
  • Papila (caruncul Stenon) — edemațiată, congestionată.
  • La palpare glandă — salivă murdară, modificată.
  • Poate regresa în 3–4 zile sau evolua spre formă supurativă.
• Parotidita supurată (formă severă):
  • Starea generală majorly alterată.
  • Durere pulsatilă + trismus moderat.
  • La presiune — puroi uneori cantitativ semnificativ la nivelul carunculei Stenon.
  • Risc: Efracția capsulei → Supurație de lojă parotidiană (urgență chirurgicală).

Management

• Antibioterapie spectru larg empiric, apoi antibiogramă (spectru: gram+ și gram-).
• Stimularea fluxului salivar: citrice, gumă, pilocarpină.
• Rehidratare IV/PO.
• Evacuare mecanică masaj glandă.
• Lavajul arborelui salivar — instilații ser fiziologic/cloramfenicol.
• Abces de lojă parotidiană → Urgență — incizie, drenaj, lavaj la locul de elecție.

Imagini

Tuberculoza glandelor salivare

• Localizare: ganglioni intraparotidieni ± parenchimul parotidian (submandibular rar).
• Prezentare: unilateral, în formă circumscrisă (abces rece) sau difuză (glanda hipertrofiată, nedureroasă ± fistulă la tegument cu cazeum).
• Diagnostic: biopsie FNA, consult pneumoftiziologic.

Sifilis terțiar

• Parotidita difuză — creștere lentă, bilaterală, progresivă.
• Consistență fermă, tegumente libere, mobile.
• Secreție salivară nemodificată.
• Goma sifilitică — aspect cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare → fistule salivare.
• Formă pseudotumorală — nodul gomos, evoluție lentă fibroasă, fixare în țesuturile din jur (confuzii diagnostic).
• Diagnostic: serologiă (RPR, VDRL, TP-PA).
• Tratament: dermatovenerologic (penicilină G, doxiciclină).

Actinomicoza

• Rar primară glandă — glanda tumefiată, semne parotidită.
• Grăunți galbeni la nivelul Stenon (caracteristic).
• Cel mai frecvent: afectare de la glandele vecine.
• Semne clinice: tegument în stropitoare (caracteric).
• Diagnostic: biopsie FNA, culturi anaerobice.
• Tratament: antibioterapie prelungită (penicilină G IV + doxiciclină PO), conservare nerv facial.

Bartoneloza (Boala ghearelor de pisică)

• Bacterie gram-negativă — inoculare prin zgârieturi pisică.
• Incubație: 5–15 zile → Papule/pustule la locul inoculării.
• Adenomegalii granulomatoase intraparotidiene + cervicale.
• Fenomene supurative parotidiene, febră, cefalee, curbatură.
• Remisie spontană în formate ușoare în 4 săptămâni.
• Tratament: cazuri severe — antibioterapie (ciprofloxacină).

Imagini

Cauze și mecanisme

• Hormonale: diabet (33%), hipotiroidism, acromegalie, menopauzale, sarcină, lactație.
• Enzimatice: hepatită cronică, ciroza hepatică etanolică (transformare steatozică acini glandulari).
• Insuficiență renală cronică: stadii uremice, disproteinemii.
• Pancreatite cronice: comorbiditate metabolică.
• Nutriționale: bulimie, anorexie — normalizare dietă → revenire la dimensiuni normale.
• Medicamentoase: medicamente antihipertensive, antiaritmice.

Manifestări clinice

• Creștere dimensională bilaterală glandelor parotide — asimetrii faciale importante.
• Degenerare grăsoasă a țesutului glandular.
• ± Xerostomie asociată.

Management

• Compensarea patologiei de fond (diabet, hipotiroidism, hepatopatii, etc.).
• Parotidectomii modelante superficiale în parotidomegaliile majore cu impact estetic/funcțional sever.

Imagini

Patogenie și forme

• Afecțiune cronică autoimună — scade secreția glandelor exocrine (salivare și lacrimale).
• Forma primară: entitate autoimună pe sine (anti-SSA/Ro, anti-SSB/La).
• Forma secundară: în cadrul altor boli autoimune — artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic (LES).

Manifestări clinice PRIMAR

• Xeroftalmie — Keratoconjunctivita sicca (uscăciune ochi, senzație nisip).
• Xerostomie — uscăciune gură majoră, carioactivitate crescută.
• Parotidomegalii bilaterale (50% din cazuri) — asimptomatice, nedureroase.
• Risc transformare în limfom (subliniază importanța monitorării).
• Asociere frecventă cu leziuni limfoepiteliale benigne.

Manifestări clinice SECUNDAR

• Xerostomie + Xeroftalmie + Simptomatologia bolii de fond.
• Parotidomegalii (mai rare decât în forma primară).

Diagnostic multidisciplinar (6 criterii ICDC modify)

• 1. Semne oculare: Uscăciune / nisip în ochi > 3 luni.
• 2. Semne orale: Xerostomie ± parotidomegalii idiopatice > 3 luni.
• 3. Teste secreție lacrimală: Testul Schirmer < 5 mm în 5 minute. Testul rose-Bengal: leziuni conjunctivale/corneene > 4 van Bijterveld scale.
• 4. Biopsie glandelor salivare minore: Sialadenită limfocitică focală (FLS).
• 5. Afectare glandelor mari: Hiposialie în absența obstrucției ductelor. Sub 1,5 ml în 15 minute. Sialografia parotidiană: pom mort (atrofia arborele salivar).
• 6. Autoanticorpi: Anti-SSA/Ro și/sau Anti-SSB/La pozitivi.

Criterii de diagnostic

• Primară: 4 din 6 criterii (histopat ± serologiă).
• Secundară: 3 din 6 criterii (xeroftalmie ± xerostomie + oricare alte 2).

Criterii de excludere (trebuie absent)

• Radioterapie ORL anterioară.
• Hepatită C.
• SIDA/HIV.
• Limfom cunoscut.
• Sarcoidoză.
• Reacții de rejet de organ.
• Anticolinergice în ultimul timp (4× intervalul eliminării complete medicamentului).

Management multidisciplinar (Reumatolog–Oftalmolog–Dentist–OMF)

• Xeroftalmie: Lacrimi artificiale, ligatura ductului nazo-lacrimal în cazuri severe.
• Xerostomie: Salivă artificială (carboximetil-celuloză), alimentație sialogogă (citrice, gumă fără zahăr).
• Prevenție: Profilaxia candidozei (antifungice topice), tratament cariilor dentare (fluoruări intensive).
• Estetic-funcțional: Parotidectomii modelante în parotidomegaliile majore.
• Monitoring oncologic: Supravegherea pentru risc limfom (consult hematolog periodic).

Imagini