Cursul 6 · Chirurgie OMF

Cancerul de oro-faringe

Patologii maligne la nivelul oro-faringian și regiunilor adiacente. Clasificări TNM, diagnostic diferențial, strategii chirurgicale și reconstructive.

i Etiologie și factori de risc

Carcinom spino-celular cu etiologie multifactorială — fumat, alcool, HPV.

FumatFactor major; carcinogeni din fum (PAH, nitrozamide).

Alcool dublu distilatSolvează membrana epitelială; efect cocarcinogen.

HPV (p16+)Proteină supresoare tumorală; identifică leziunile HPV-asociate cu prognostic mai bun.

Determinism geneticPredispoziție familială; alte cancerigeni locali.

Diferența prognostică: HPV+ vs HPV- Cancerul HPV-asociat (p16+) are vârstă mai mică de debut, prognostic mai bun, mai puțin sensibil la radioterapie clasică. Cancerul HPV- (p16-) apare la vârstă mai mare, prognostic mai slab, necesită chimioradioterapie intensă.

1 Cancerul de orofaringe — Anatomie și etiologie

Loja amigdaliană: pilier anterior (palatoglos) și posterior (palatofaringian). EPH: epiglotă, valecula, bază limbi.

Anatomie oro-faringe — Anatomie — loja amigdaliană, pilieri palatini

Vedere endoscopică — Aspect endoscopic — formațiune vegetantă, papilomatoasă

1.1 Cancerul de orofaringe — HPV+ (p16+)

Forme vegetante, papilomatoase, unilaterale. Dur la palpare. Inițial asimptomatic; senzație de corp străin, disfagie.

Parametru	HPV+ (p16+)
Aspect clinic	Vegetant, papilomatos, unilateral, dur la palpare.
Debut	Asimptomatic inițial; senzație de corp străin, disfagie.
Diagnostic	Clinic + endoscopic; imunomarcaj p16+ pe biopsie.
Prognostic	Mai bun decât HPV-; răspuns mai bun la tratament.

▸HPV+ Orofaringe — Caractere clinice și diagnostic p16+vegetantHPV+

Caractere clinice

Formă vegetantă, papilomatoasă.
Unilateral; dur la palpare; asimptomatic inițial.
Senzație de corp străin faringian, disfagie în faze avansate.

Diagnostic

Examen clinic și endoscopic obligatoriu.
Biopsie cu imunomarcaj p16 (proteine supresor tumoral).
Imagistică: CT, MRI pentru evaluarea extensiei locale și regionale.

Tratament

T1 — excizie endoscopică + evidare ganglionară selectivă.
T2–T4 — abord Blair-Brown; rezecție compozită; evidare ganglionară radical modificată; reconstrucție.

Imagini

Aspect clinical HPV+ — Formațiune papilomatoasă la endoscopie

HPV+ aspect — Aspect vegetan — dur la palpare

Clasificare TNM — Cancerul HPV+ de orofaringe

Stadiu T	Dimensiune și extensie
T1	≤ 2 cm, limitat la oro-faringe.
T2	2–4 cm, limitat la peretele lateral faringian.
T3	> 4 cm sau invazie în valecula, fața linguală a epiglotei.
T4	> 4 cm sau invazie în laringă, bază limbii, spațiul pterigoidian.

Stadiu N	Descriere
N1	1 sau mai mulți ganglioni ≤ 6 cm, homolateral.
N2	Ganglioni contralaterali sau bilaterali ≤ 6 cm.
N3a	Orice localizare > 6 cm, fără efracție capsulară.
N3b	Orice dimensiune cu efracție capsulară.

1.2 Cancerul de orofaringe — HPV- (p16-)

Carcinom spino-celular ulcero-distructiv. Debut asimptomatic; disfagie, senzație corp străin — confuzii cu amigdalită. Depistat tardiv, stadiu avansat.

Parametru	HPV- (p16-)
Histo-tip frecvent	Carcinom spino-celular (ulcero-distructiv, rar ulcero-vegetant); rar adenocarcinom, sarcoame.
Debut	Asimptomatic / disfagie precoce — confuzie cu amigdalită cronică.
Detectare	Tardiv — stadiu avansat; greu de tratat datorită infiltrării profunde.
Prognostic	Mai slab; necesită chimioradioterapie agresivă.

▸HPV- Orofaringe — Evoluție și complicații late presentationhemoreage riskaspiration pneumonia

Caractere clinice și evoluție

Carcinom spino-celular cu formă ulcero-distructivă, infiltrativă.
Durere, hemoragie, tulburări funcționale prin fixarea peretelui lateral faringian.
Refluarea lichidelor pe nas, aspirație — pneumonie de aspirație, IRA, exitus.

Vasculatură și riscul hemoreagic

Artera palatină descendentă (din A. Maxilară).
Artera linguală, Artera facială (Palatina ascendentă, Artera amigdaliană).
Artera faringiană ascendentă.
Artera carotidă externă și internă — risc hemoragie fulminantă (aspirație, exsanguinare, șoc hipovolemic).

Adenopatie și metastaze

Adenopatie precoce — spațiile IIa, IIb, Va.
Necesită examen endoscopic pentru diagnostic precoce.
Metastaze la distanță — tardiv, dar cu prognostic slab.

Imagini

Carcinom spino-celular oro-faringe — Aspect ulcero-distructiv la endoscopie

Infiltrație aprofundă în structuri adiacente

Aspect avansat — Stadiu avansat cu fixare în profunzime

Clasificare TNM — Cancerul HPV- de orofaringe

Stadiu T	Dimensiune și extensie
Tis	In situ.
T1	≤ 2 cm.
T2	2–4 cm.
T3	> 4 cm sau invazie în fața linguală a epiglotei, valecula homolaterală.
T4a	Invazie în laringă, limbă, pterigoidian medial, palat moale, tuberozitate, unghi mandibular.
T4b	Pterigoidian lateral, proces pterigodian, nazofaringe, baza craniului, carotidă internă.

N și M Identice cu cancerul cavității orale — evaluare ganglionară și metastatică echivalentă.

2 Cancerul mucoasei jugale

8–12% din total carcinom oral. Preponderență mestecatul de betel (Areca) — India. Carcinom spino-celular.

Aspect	Descriere clinică
Anatomie loco-regională	M. Buccinator; Bula lui Bichat; Ductul Stenon; Nerv bucal și marginal (faciali); Artera transversă a feței.
Formă anatomo-clinică	Incidență semnificativă — carcinom verucos pe fond leucoplazic pe linia albă.
Evoluție	Creștere dimensională; traumă ocluzală permanentă; hemoragie, durere; paralizie facială; anemie graves.

▸Mucoasa jugală — Caractere clinice și complicații facial nerve involvementbetel nut riskhemolymph leakage

Caractere clinice

Creștere dimensională lentă, cu traumă ocluzală permanentă.
Hemoragie în actele funcționale; durere exacerbată de masticație și spontană (n. bucal).
Fixare în profunzime — paralizie facială prin invazie nerv facial.

Evoluție și complicații

Hemoragie grave prin invazie în artera bucală, facială sau transversă a feței — anemii severe.
Invazia țesutului conjunctiv și tegument — aspect de coajă de portocală cu ulcerare
Tulburări de alimentație — disproteinemii, cașexie, malnutriție.
Infiltrează inferior mandibula, superior maxilă — limitarea deschiderii gurii.
Metastaze ganglionare precoce — ganglionii buccinato-maxilari, Ib, II (50% la primul consult).

Imagini

Carcinom jugal — Formațiune infiltrativă pe mucoasa jugală

Invazie tegumentară — Invazie în tegument — aspect de coajă de portocală

Tratament chirurgical — Cancerul jugal

T1, T2Abord oral; excizia cu margini + evidare cervicală. Obligatoriu m. buccinator pentru siguranță oncologică.

Reconstrucție T1–T2Sutura primară, meșă iodoformată/grefă piele, Plastie cu Bula lui Bichat.

T3, T4 fără osAbord Blair-Brown; evidare radical modificată; Liston/Weber-Ferguson pentru superior strict.

Reconstrucție complexLambouri loco-regionale sau liber vascularizate (radial, antero-lateral coapsă).

▸Opțiuni de reconstrucție — Mucoasa jugală Bula Bichatlambouri libere

Lambouri loco-regionale

Platisma — pentru cN0.
Temporo-frontal (fascial sau fasciocutanat).
Nazo-genian.

Lambouri de la distanță pediculate

Miofasciocutanat pectoral major, deltopectoral.

Lambouri liber vascularizate

Radial, Antero-lateral de coapsă, Latissimus dorsi.

Imagini

Reconstrucție — Aspect postoperator după reconstrucție

3 Cancerul de comisură intermaxilară (trigon retromolar)

Mucoasa dintre ultimul molar și ramul mandibular. Etiologie = carcinom cavității orale (fumat, alcool).

Aspect	Caracteristici
Clasificare	Primare (rare) — spinocelular / glande salivare; Secundare (frecvente) — infiltrare din regiuni învecinate.
Forme de debut	Nodulară, Ulcerativă.
Evoluție	Creștere dimensională; hemoragie; durere; fixare în profunzime (mandibulă); metastaze precoce II, V; metastaze distanță.

▸Comisură intermaxilară — Evoluție și diagnostic diferențial retromolarmandibular involvement

Evoluție

Creștere dimensională — traumă ocluzală permanentă.
Hemoragie în actele funcționale, durere exacerbată; fixare în profunzime (mandibulă, spațiul masticator).
Limitarea deschiderii gurii prin constricție tumorală și invazie spațiu masticator.
Halenă fetidă, sialoree reflexă; tulburări alimentare.
Metastaze ganglionare — II (Kuttner I); metastaze la distanță.

Diagnostic diferențial

Ulcerații traumatice, ulcerații aftoase, TBC, sifilis, tumori benigne, abces pterigomandibular/maseterin.
Pericoronarita acută/cronică M3, Lichen plan, Lupus eritematos.

Imagini

Carcinom comisură — Formațiune la nivelul trigonului retromolar

Aspect infiltrativ — Aspect ulcerav cu infiltrație aprofundă

Tratament chirurgical — Cancerul comisură

T1Abord oral; excizie cu margini; sutura primară ± grefe piele / meșă iodoformată; Bula lui Bichat; lambouri mucozale rotite; evidare cervicală radicală.

T2–T4Cel mai frecvent cu interesare osoasă. Abord Blair-Brown; rezecție marginală (invazie periostală/corticală) sau segmentară (invazie medulară); reconstrucție.

▸Detalii tratament — Comisură intermaxilară marginal vs segmentalreconstruction types

Strategie rezecției osoase

Invazie periostală → rezecție marginală (păstrare medulă).
Invazie medulară → rezecție segmentară (eliminare întreagă grosime).

Aborduri chirurgicale

Blair-Brown — cel mai frecvent pentru T2–T4.
Liston–Nelaton, Weber-Ferguson — rari, pentru localizări strict superioare.

Imagini

Abord chirurgical — Aspect intraoperator abord Blair-Brown

Rezecție — Piesă de rezecție cu mandibulă

4 Cancerul mucoasei gingivale fixe

Localizate predominant la PM-M. Carcinom spino-celular. Rar — formele primare; foarte rar — adenocarcinomele.

Aspect	Descriere
Forme de debut	Ulcerativă, Vegetantă. Pacient dentat — confuzie cu carie, mobilitate dentară. Pacient edentat — ulcerații pe fond de leucoplazie/eritroplazie.
Evoluție	Fracturi osoase în os patologic; dureri intense (invazie NAI/NIO); hemoragie, halenă fetidă; mobilitate/avulsie dentară; adenopatii latero-cervicale.
Complicații	Comunicări oro-sinusale, oro-nazale la nivel maxilar.

▸Gingival fixă — Caractere clinice și diagnostic diferențial dentat vs edentatos involvement

Pacient dentat

Leziune la nivelul papilei dentare — confuzii cu carie, mobilitate dentară prin migrare pe ligament parodontal.

Pacient edentat

Pe fond leucoplazic/eritroplazic — ulcerații superficiale dureroase în alimentație.
Similare leziunilor de decubit, dar cu progresie transformând carcinomatoasă.

Diagnostic diferențial

Granulom piogen, Fibrom osifiant periferic, Parodontopatie marginală cronică.
Hiperplazii gingivale, Leziune periferică cu celule gigante.
Tumori maligne cu debut endo-osos, Tumori benigne endo-osoase.

Imagini

Gingival fixă dentat — Leziune gingival fixă — pacient dentat

Aspect edentat — Forma eritroplazic în pacient edentat

Avansat — Stadiu avansat cu fixare osoasă

Tratament chirurgical — Gingival fixă

Tis, T1Rezecții osoase marginale — abord endo-oral mandibular; rezecție trans-sinusală pentru maxilar.

T2–T4Evidare ganglionară radical modificată; abord exo-oral (Blair-Brown/Weber-Ferguson); rezecție mandibulară segmentară/hemirezecție ± dezarticulare; hemirezecția maxilar; os + țesut moale.

▸Strategia rezecției osoase — Gingival fixă marginal vs segmentalreconstruction strategy

Tipuri de rezecție osoasă

Rezecție marginală — pentru invazie periostală/corticală.
Rezecție segmentară / Hemirezecție mandibulară ± dezarticulare — pentru invazie medulară.
Hemirezecția maxilar — pentru leziuni maxilare extensive.

Principii de reconstrucție

Margini de siguranță — os + țesut moale 5–10 mm.
Lambouri osoase (grefe libere vasculariazate: fibulă, scapulă, creasta iliacă) pentru defecte mari.

Imagini

5 Cancerul fibromucoasei de palat dur

Etiologie multifactorială; rol special — fumatul invers. Cel mai frecvent: Carcinomul Adenoid Chistic (glandele salivare accesorii).

Tip histopatologic	Caracteristici
Carcinomul Adenoid Chistic	Cel mai frecvent din glandele salivare accesorii. Localizare: 1/3 posterioară, paramedian. Potențial metastazant crescut — tropism nervos, invazie în salturi. Debut nodular cu fixare rapidă osoasă.
Carcinomul spino-celular	Din epiteliul oral. Debut pe fond de leucoplazie/eritroplazie; formă ulcero-vegetantă, ulcero-distructivă.

▸Palat dur — Evoluție și complicații adenoid cysticinverse smoking

Evoluție clinică

Stomatopiroză inițial — dureri provocate/spontane de actele funcționale.
Hemoragie, halenă fetidă, sialoree reflexă, epistaxis.
Tulburări funcționale majore — mobilitate/avulsie dentară în extensiile alveolare.

Invazie sistematică

Invazia sinusului maxilar — dureri nevralgiforme hemifaciale.
Invazia vălului palatin și fosei infratemporale — tulburări majore de deglutiție, limitarea deschiderii gurii.
Comunicări oro-sinusale, oro-nazale — refluarea lichidelor pe nas, rinolalia aperta.

Diagnostic diferențial

Ulcerații traumatice, ulcerații aftoase, TBC, sifilis (primar și terțiar).
Tumori benigne, Hemangioame, Malformații vasculare.
Abces palatinal, Hiperplazia papilomatoasă inflamatorie, Torusul palatinal.

Imagini

Palat dur carcinom — Formațiune nodulară pe bolța palatină

Tratament chirurgical — Palat dur

T1Limitat strict la mucoasă (rar) — excizie cu tot cu periost; defectul granulează per secundam; meșă iodoformată/placă palatinală; evidare cervicală radical modificată; dispensarizare cervical activ pentru cT1N0M0.

T2–T4Abord exo-oral Weber-Ferguson; monobloc rezecție tumorală cu os subiacent; rezecție marginală/transinusală de palat; hemirezecție maxilar; adenoid chistic — rezecții largi până la gaura rotundă (tropism nervos).

▸Reconstrucție — Palat dur bony reconstructionsoft tissue flaps

Reconstrucție osoasă

Implanturi personalizate din titan.
Lambouri nevascularizate — creasta iliacă.
Liber vascularizate — scapulă, fibulă, creasta iliacă.

Reconstrucție de părți moi

Lambouri loco-regionale — temporo-frontal (fascial/fasciocutanat), Bula lui Bichat, lambouri palatinale de vecinătate (defecte mici).
Lambouri de la distanță liber vascularizate — radial, antero-lateral de coapsă, latissimus dorsi.

Imagini

6 Cancerul de văl palatin

Foarte rar, sub 1% din total. Fumatul invers. Cel mai frecvent din epiteliul feții orale — carcinom spino-celular.

Aspect	Descriere
Anatomie	M. Uvulei, Ridicător, Tensor, Constrictor superior faringian. Vasculatură: Faringiană ascendentă, Palatina ascendentă (facială).
Forme clinice	Ulcero-distructivă, Ulcero-vegetantă.
Evoluție	Inițial stomatopiroză, senzație corp străin; durere, disfagie, afagie; hemoragie; distrugere vălului — tulburări funcționale majore.

▸Văl palatin — Caractere clinice și complicații dysphagiaearly nodal metastasis

Evoluție clinică

Inițial stomatopiroză, senzație de corp străin, jenă în deglutiție.
Durere spontană, disfagie, afagie; hemoragie în cursul actelor funcționale.
Distrugerea vălului palatin — tulburări funcționale majore prin rigidizare.

Complicații

Halenă fetidă, sialoree reflexă.
Metastazare precoce — spațiul II, V.
Metastazare la distanță — tardiv.

Diagnostic diferențial

Ulcerații traumatice, ulcerații aftoase, TBC, sifilis (primar și terțiar).
Tumori benigne, Hemangioame, Malformații vasculare.

Imagini

Văl palatin carcinom — Formațiune pe văl palatin

Tratament chirurgical — Văl palatin

Evidare cervicalăRadical modificată în funcție de caz.

T1Excizie + sutura primară.

T2Excizie + placă palatinală pentru corectarea insuficienței velare; lambou palatinal rotat în defect.

T3–T4Excizie largă ± Maxilectomie posterioară de diferite grade; defecte velare totale — lambou temporo-frontal sau liber radial/antero-lateral; reconstrucție osoasă rar necesară — se rezumă la rezecția osului palatin.

▸Strategie de reconstrucție — Văl palatin velar insufficiencyfunctional reconstruction

Defecte mici (T1–T2)

Sutura primară, placă palatinală pentru corectare insuficiență velare.
Lambou palatinal rotat în defect din țesuturi de vecinătate.

Defecte mari (T3–T4)

Lambou temporo-frontal cu vascularizare proprie.
Lambou liber vascularizat — radial / antero-lateral de coapsă.
Reconstrucție osoasă — rar necesară; se rezumă de obicei la rezecția osului palatin.

Imagini

Aspect intraoperator — Aspect chirurgical — incizie de acces

i Diagnostic diferențial — Cancerul oral și oro-faringe

Patologii care mimează cancerul prin ulcerație, infiltrație sau crește tumorală.

Entitate	Culoare / Aspect	Bază	Evoluție	Test diagnostic
Ulcerații traumatice	Roșii, cu sfârcuri definite.	Suplă, nedureroasă (durere la palpare).	Remisie după dispariția factorului cauzal (3–7 zile).	Factor cauzal evident (muchie dinte, proteză).
Ulcerații aftoase	Alb-gălbui cu aureolă roșie.	Suplă, extrem de dureroasă spontan.	Remisie în 7–10 zile.	Debut brusc; rezoluție spontană.
TBC amigdalian	Sordă, gălbuie (granulații Trelat).	Suplă perilezional.	Evoluție lentă, durere extremă.	Acid-fast staining, cultura, CT toracic.
Sifilis primar	Neted, lucios.	Suplă, cartilaginoasă.	Stabilă, durere la palpare.	VDRL pozitiv, DK pozitiv.
Tumori benigne	Formațiuni nodulare bine delimitate.	Mobile, nu infiltrează planuri profunde.	Creștere lentă, ± mobilă.	Biopsie, histopatologie.
Carcinom SCC	Roșii, infiltrative, neregulate.	Dură, infiltrantă în os, fixă.	Creștere rapidă, adenopatie satelită.	Biopsie, histopatologie HP.

Semne de alarmă — Suspecte de malignitate Ulcerație > 3 săptămâni + infiltrație + fixare la planuri profunde + mobilitate dentară de nouvă apariție + adenopatie ipsilaterală loco-regională + vârstă > 40 ani = biopsie obligatorie.

Dacă vezi…

Ghid rapid de recunoaștere și acțiuni imediate.

Semn clinic	Investigații imediate	Diagnostic probabil	Urmarit de urgență
Ulcerație > 3 săptămâni; bază dură, infiltrată; adenopatie satelită ipsilateral	Biopsie obligatorie; CT cap-gât pentru stadializare.	Carcinom spino-celular oro-faringe	Chirurgie OMF / Onco OMF urgent.
Formațiune papilomatoasă, roșie-vegetan, unilateral, asimptomatic	Biopsie; p16 imunomarcaj.	Carcinom HPV+ oro-faringe	Excizie endoscopică ± evidare ganglionară.
Ulcerație jugală cu mobilitate dentară + paralizie facial	Biopsie; CT/MRI pentru invazie nervus facial.	Carcinom mucoasei jugale	Abord chirurgical Blair-Brown + reconstrucție.
Hemoragie fulminantă din faring	Intubație, IO; angiografie vascular / CT angio urgent.	Eroziune în vasul de mică/mare calibru de carc avansate.	Embolizare vasculară / intubație de protecție urgent.
Aspirație frecventă + disfagie severă	Endoscopie urgență; CT gât.	Carcinom oro-faringe cu invazie în bază limbă / epiglotă.	Considerare tracheostomie preventivă.
Leucoplazie pe linia albă jugală + mestecatul betel	Biopsie; search metastaze regionale și distanță.	Carcinom verucos pe fond leucoplazic jugal	Excizie cu m. buccinator + evidare cervicală radicală.

i Clasificare TNM — Recapitulare

Stadii TNM pentru diferitele localizări oro-faringiene.

Principii generale TNM T = dimensiune și extensie locală; N = implicare ganglionară; M = metastaze distanță. Stadiii I–IV derivă din combinații TNM cu prognostic diferit. HPV+ vs HPV- se clasifică diferit — vezi secțiunile orofaringe.