Conduita terapeutică cervicală în cancerul de cap și gât

Termeni cheie

• Limfadenectomie: extirparea strictly a ganglionilor limfatici (adenopatiile cronice inflamatorii specifice)
• Evidare cervicală: extirparea adenopatiilor metastatice și constă în extirparea ganglionilor, alături de glanda submandibulară, fascia cervicală superficială și mijlocie, mușchi, vase, țesut celulo-adipos etc.

Clasificarea după amploarea intervenției

• Evidare cervicală radicală – include toate nivelurile I-V
• Evidare cervicală radical modificată – tip I, II, III (cu conservări selective)
• Evidare cervicală selectivă – niveluri limitate (supraomohioidiană, laterală, postero-laterală, anterioară centrală)
• Evidare radicală/selectivă extinsă – cu resurecții osos sau de alte structuri

Clasificare TNM – Nivelurile cervicale

Structuri incluse

• Toate nivelurile cervicale I-V
• Glanda submandibulară
• Vena jugulară internă (VJI)
• Nervul accesor (N. Accesor) – se sacrifică
• Mușchiul sternocleidomastoidian (SCM) – se sacrifică
• Mușchiul omohioidian – istoric, azi conservat
• Fascia cervicală medie
• Teaca carotică – istoric
• Țesutul celulo-adipos laterocervical

Indicații

• Unu sau mai mulți ganglioni cervicali palpabili (în special în nivelul V)
• Mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm, indiferent de localizare
• Ganglioni limfatici clinic pozitivi după realizarea unei evidări cervicale radical modificate sau selective (Recidivă)
• Ganglioni limfatici fixați care devin mobili după radioterapie, chimioterapie sau după radio-chimioterapie
• Adenopatie după iradiere cervicală profilactică

Contraindicații

• Prezența metastazelor la distanță / pacienți în stadiu terminal
• Limfonoduli fixați chiar după radioterapie sau chimioterapie (depinde la ce sunt fixați)
• Imposibilitatea asigurării controlului tumorii primare (T primară inoperabilă)

Imagini chirurgicale

Reperele vizuale ale evidării radicale sunt integrate în secțiunile chirurgicale și în tipurile modificate de evidare cervicală.

Conservări

• Nervul accesor conservat (vizibil intraoperator, liber)

Sacrifici

• Vena jugulară internă (VJI)
• Mușchiul sternocleidomastoidian (SCM)

Indicații

• cN+ fix cu invazia vasculară
• Recidivă locală cu compresie venoasă

Conservări

• Vena jugulară internă (VJI) – conservată
• Nervul accesor – conservat (intraoperator liber)

Sacrifici

• Mușchiul sternocleidomastoidian (SCM)

Indicații

• cN+ mobil fără invazia VJI
• Adenopatie laterocervicală semnificativă

Conservări

• Vena jugulară internă (VJI)
• Nervul accesor
• Mușchiul sternocleidomastoidian (SCM)

Indicații

• cN0 – evidare profilactică
• cN1 mobil
• cN2 în calitate de evidare cervicală contra-laterală
• Azi și în homolaterală dacă tumorala permite

Profil funcțional și cosmetic

• Morbiditate minimă/absentă a centurii scapulare (sindromul de epaul agravat)
• Se menține conturul cervical datorită conservării SCM
• Pierderea sensibilității redusă – nervii auricular mare și supraclavicular sunt în mod normal conservați
• Edem postoperator redus prin păstrarea VJI
• Posibilitate de evidare bilaterală în cN2c

Niveluri incluse

• Strict etajele I, II, III

Indicații

• Tumorile cavității orale
• cN0
• cN1 mobil în nivelul I + RT postoperatorie

Niveluri incluse

• Strict nivelurile II, III, IV

Indicații

• Tumorile orofaringe, hipofaringe, laringe
• cN0
• cN1 mobil în etajul II + RT

Niveluri incluse

• Strict etajele II, III, IV, V

Indicații

• Tumorile rinofaringe, orofaringe, hipofaringe
• Cancerul scalpului, regiunilor auriculare, parotidei
• cN0

Opțiuni terapeutice (Golden Standard)

• Evidare cervicală profilactică homolaterală – golden standard în același timp operator cu tumorala
• Evidare cervicală supraomohioidiană
• Evidare cervicală radical modificată tip III – cel mai bun control oncologic
• Radioterapie cervicală profilactică – doar în refuzul pacientului de a se opera

Evitare

• Dispensarizare activă – azi este contraindicată
• Dezavantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacienți în primul an și la aproape toți pacienții la 2 ani (Langdon)

Supraveghiere dacă se alege conservative

• Lunar în primul an
• Odată la două luni în al doilea an

Opțiuni terapeutice

• Evidare cervicală radical modificată tip I, II, III (preferință pentru tip III dacă mobilitate)
• Evidare cervicală supraomohioidiană – pentru N1 în nivelul I mobil + RT postoperatorie dacă se confirmă metastaza
• Radioterapie terapeutică – rezultate mai slabe (alternativă)

N2a (un ganglion ipsilateral 3-6 cm)

• Evidare cervicală radical modificată tip I, II, III + RT

N2b (ganglioni multipli ipsilaterali 3-6 cm)

• Evidare cervicală radical modificată tip I, II, III + RT

N2c (ganglioni contralaterali/bilaterali, mobili ≤6 cm)

• Evidare cervicală radical modificată tip I, II, III bilaterală + RT pe partea homolaterală

N3a (adenopatie fixată unilaterală ≤6 cm) SAU (oricare ≥6 cm)

• Evidare cervicală radicală (±extinsă) de partea cea mai afectată
• Evidare cervicală radical modificată (±extinsă) obligatoriu cu conservarea VJI – de partea mai puțin afectată
• RT bilaterală

N3b (adenopatie fixată mobilă post-tratament, ori bilateral >6 cm)

• Radio-chimioterapie de reconversie
• Plus evidare cervicală radicală pe partea afectată
• Plus RT bilaterală + chimioterapie postoperatorie
• Evidare cervicală radical modificată tip III contralaterală (dacă mobilă după tratament)

Indicații selective

• cN0 – de evitat azi (prea des recidivă)
• Pacienți imunocompromiși – care nu suportă anestezie generală de durată
• N3b – reconversie după radio-chimioterapie

Scopuri

• Sterilizarea celulelor maligne de la periferia tumorii
• Sterilizarea embolilor tumorali în tranzit
• Oxigenarea centrului tumoral este scăzută = radiorezistent (indiferent de doze)

Strategie chirurgicală post-RT

• Se excizează cu margini de siguranță referitoare la dimensiunea inițială a tumorii
• Tatuajul marginilor de rezecție pre-RT este obligatoriu pentru orientare intraoperatorie

Indicații

• Prevenția recidivelor din emboli tumorali aflați în tranzit limfatic sau vascular postoperator

Protocoale

• Debutul: 6 săptămâni postoperator
• Doze: 50-65 Gy

Epidemiologie

• Mai frecvent la bărbați: 30:1
• Vârsta: 50-70 ani
• Localizare: buza inferioară 88-98%

Factori de risc

• Expunerea prelungită la radiații ultraviolete
• Fumatul
• Expunerea la factori chimici
• Iritații mecanice și fizice (fumatul de pipă)
• Alcoolul

Forme histologice de debut

• Carcinomul spino-celular: orice ulcerație care se grefează pe fond de cheilită actinică – suspiciune de carcinom spinocelular
• Carcinomul verucos: leziune reliefată albă sau roz cu suprafață neregulată, bază largă de implantare, creștere inițial lentă apoi bruscă, invazivitate și metastazare reduse (tumoră ne-agresivă)
• Melanomul: nodul submucos negricios și albăstrui acoperit de mucoasă intactă la debut, caracterizat de asimetrie (margini neregulate, culoare inomogenă, diametru >1 cm, reliefarea)
• Carcinoame de glande salivare accesorii: noduli submucoși fermă, inițial submucoși cu evoluție lentă, în evoluție se fixează și ulcerează

Ulcerații mecanice

• Factor cauzal evident
• Bază suplă, margini regulate
• Remisie după dispariția factorului traumatic

Arsuri termice

• Antecedent de contact thermal recent
• Evoluție favorabilă în 10-14 zile

Ulcerații herpetice

• Precedate de erupții veziculoase cu margini suple
• Se remit în cel mult 14 zile

TBC – șancrul tuberculos

• Suple, acoperite de depozite murdare
• Perilezional: granulații gălbui (Trelat)

Luesul primar

• Indurată, cartonată
• Fundul ulceraţiei roșu intensu, extrem de dureros

Cheilite microbiene

• Debut brusc, evoluție rapidă
• ±alterarea stării generale

Tumori benigne

• Papilom, mucocelă, fibrom, hemangiom
• Tumori benigne ale glandelor salivare accesorii

Margini de siguranță

• Forme de debut: 5 mm de margini
• Forme în perioada de stare: 1 cm de margini

Conduita locoregională

• Conduita cervicală profilactică în N0
• Conduita cervicală terapeutică în N+

Terapie adjuvantă

• Radioterapie asociată

Reconstrucție

• Numeroase tehnici în funcție de amploarea defectului

Obiectivele reconstrucției

• Refacerea fantelor labiale
• Acoperirea arcadelor dentare
• Evitarea microstomiei cu deschiderea fantei labiale în limite normale
• Obținerea unei fizionomii, fonații, masticații acceptabile

Vermiliectomia (Lip shave)

• Indicații: cheilită actinică, tumori in situ, tumori în faza de debut
• Tehnică: excizia roșului de buză și reconstrucție prin avansarea unui lambou de mucoasă labială către tegument
• Dezavantaje: hipoestezie tranzitorie a buzei; disecția între planul muscular orbicular și submucos reduce riscul lezării terminațiilor nervose

Sutura primară în V

• Indicații: defecte până la 1/3 din buză
• Tehnică: sutura în 3 planuri – tegument, orbicular, mucoasă
• Favorabil: defecte care nu depășesc șantul labio-mentonier, nazo-labial sau baza nasului

Sutura primară în W

• Indicații identice dar pentru defecte mai întinse

Plastia cu microlambouri de avansare (Jacobson)

• Tehnică: realinierea fibrelor musculului orbicular
• Aplicație: uni sau bilaterală ±vermiliectomie
• Indicații: defecte de 1/3, ½ de buză
• Complicație: peste ½ buză → microstomie

Metoda Karapandzic

• Indicații: defecte de ½ buză inferioară și/sau superioară
• Tehnică: lambouri labio-geniene irigate de artera facială

Tehnica Abbe-Eastlander

• Versatilitate: conține artera labială a buzei sănătoase
• Indicații: strict pentru defecte din vecinătatea comisurii bucale
• Complicație: defecte >½ buză → microstomie; morbiditate a buzei indemne

Tehnica Camille-Bernard

• Indicații: defecte >½ buză sau chiar totale ale buzei inferioare
• Tehnică: glisare lambourilor geniene prin excizia unor triunghiuri Burow
• Avantaje: cicatrici în pliuri naturale, result fizionomic și funcțional acceptabil, deschiderea gurii normală, refacerea roșului de buză și comisurii în condiții acceptabile, irigație bogată (vena și artera facială păstrate)

Reconstrucție cu lambouri pediculate mio-cutanate regionale

• Lamboul de SCM pediculat pe inserția superioară mastoidiană

Reconstrucție cu lambouri liber-vascularizate

• Indicații: defecte majore și compozite
• Lamboul radial: fascio-cutanat + musculus palmaris longus inclus pentru volum
• Nervii: anastomoza nervului median cu nervul mentonier (refacerea sensibilității buzei)

Epidemiologie și factori

• Fumat + alcool pe fondul determinismului genetic
• Localizare: 75% din totalul localizărilor orale
• Marginile laterale: 50% dintre cazuri

Histologie

• Carcinomul spino-celular (G1-G4)
• Carcinomul adenoid chistic (rară)
• Rabdomiosarcomul (copii)

Agressivitate

• Caracter limfofil marcat
• Metastaze ganglionare în 2/3 la primul consult

Forme de debut

• Leziuni ulcerative: pe fond leucoplazic, inițial nedureroase, dureroase după infectare
• Leziuni nodulare: intraparenchimatoase (grosimea limbii), de glande salivare accesorii
• Localizare preferată: marginile laterale linguale, fața ventrală, șantul pelvi-lingual (prognostic rezervat)
• Relație factori traumatici: dentari, protetici

Forme în perioada de stare

• Forma ulcero-distructivă: infiltrează planșeul bucal, anchiloglosii cu tulburări funcționale majore, aspect în foaie de carte
• Forma ulcero-vegetantă: prominent și dens
• Forma schiroasă (intraparenchimatoasă): evoluție lentă, infiltrare difuză, ulcerare tardivă la mucoasă, anghiloglosii tumorale

Evoluție și complicații

• Tulburări alimentare, fonație, masticație majore
• Durere: provocată de acte funcționale → imposibilitate funcțională
• Infiltrare nervul lingual și gloso-faringian: durere spontană și continuă
• Paralizii linguale: infiltrarea nervului hipoglos → devierea vârfului limbii către partea afectată (tardiv)
• Hemoragie: inițial microhemoragii din actele funcționale, tardiv hemoragii grave (distrusție vase linguale/sublinguale) → anemie cronică, șoc hipovolemic, aspirație cu IRA și exitus
• Halena fetidă și sialoree reflexă fetidă
• Cașexie, disproteinemie, malnutriție
• Adenopatie latero-cervicală precoce: corelează cu gradul de diferențiere și profunzimea invaziei
• Grupe ganglionare: GGL jugulo-digastric (Kuttner 1) și jugulo-omohiodian (Kuttner 2)
• Metastazare la distanță

Histologie și epidemiologie

• Adenocarcinome
• Carcinom spinocelular cauzat de HPV

Prezentare clinică

• Debut și evoluție nespecifică
• Asimptomatice inițial sau disfagie, senzație de corp străin faringian (confuzii de diagnostic)
• Detectare tardivă: stadiu avansat, greu de tratat

Evoluție locală

• Durere, hemoragie, tulburări funcționale prin fixarea limbii la țesuturile înconjurătoare
• Anchiloglosia tumorală → tulburări funcționale majore
• Aspirație de burjoni tumorali și sânge → pneumonii de aspirație, IRA, exitus

Adenopatie

• Precoce în spațiile IIa, IIb, Va

Diagnostic

• Necesită examen endoscopic pentru diagnosticare clinică

T1 porțiune mobilă lingual

• Procedură: biopsie excizională cu margini de 1 cm prin abord oral
• Sutura: 2 planuri – muscular și mucozal
• Concomitent: asanarea totală a focarelor dentare
• Conduita cervicală: conform stadiul HP

T1–T2 porțiune mobilă lingual

• Procedură: excizia formațiunii tumorale prin abord endo-oral + conduita terapeutică cervicală
• Glosectomia parțială: cu sutura în 2 planuri

T1 planșeu oral

• Procedură: pelvectomia simplă cu margini 1-2 cm până la nivelul diafragmei milohioidiene
• Include: glanda sublinguală, porțiunea pelviană ductului Wharton cu reinserția
• Conduita cervicală: terapeutică
• Vindecare: cicatrizare per-secundam cu meșă iodoformată sau grefă de piele (despicată/grosime totală)

T2 pelvi-lingual fără periost/mandibulă

• Procedură: glosopelvectomia parțială prin abord exo-oral + conduita terapeutică cervicală
• Abordul: Blair-Brown – despicarea buzei pe linia mediană
• Incizii: submentoniană, submandibulară la 2 cm de bazilară până la mastoidian; endo-orală vestibulară inferioară de la mediană la comisură, la limita fixă-mobilă
• Rezultat: lambou labio-genian

Variante de închidere postoperatorie (T1–T2 pelvi-oral)

• Sutura margino-marginală primară la nivel lingual
• Meșă iodoformată – vindecare per-secundam + grefă de piele pe planșeu

T2 pelvi-lingual cu interesare osoasă anterioare/laterală

• Procedură: gloso-pelvi-mandibulectomie marginală + conduita terapeutică cervicală
• Reconstrucție: cheiloplastie cu retropoziționare – mucoasa restantă linguală suturat la cea labială
• Lambou lingual lateral: suturat la mucoasa jugală
• Dezavantaje: tulburări fonație și deglutiție majore

Reconstrucție cu lambouri loco-regionale/liber-vascularizate

• Lamboul nazo-genian transpoziționat (loco-regional)
• Lamboul radial (liber-vascularizat)

T3–T4 pelvi-lingual

• Abordul: Blair-Brown
• Evidare ganglionară radical modificată: după stadiu
• Osteotomia controlată mandibulară
• Glosectomia subtotală sau hemiglosectomia
• Pull-Through: dacă e necesară reconstrucție complexă

T3–T4 cu interesare periostală/corticală internă linguală

• Rezecția marginală osoasă 1,5-2 cm în plan 3D

T3–T4 cu invazia medulară osoasă/canal mandibular

• Rezecție: segmentară sau hemirezecție cu/fără dezarticulare (marjini subcondiliene, interesare postero-superioară spina-spix)
• Procedură: hemiglosopelvimandibulectomie (Comando)
• Reconstrucție osoasă: primară sau 1 an postoperator
• Opțiuni: placă titan + proteză condil sau grefă nevascularizată (creastă iliacă) sau liber-vascularizată (fibulă/creastă iliacă)
• Reconstrucția de părți moi: identică ca în cazuri standard

Baza de limbă – Tratament chirurgical

• T1: excizie endoscopică + evidare ganglionară
• T2–T4: abord Blair-Brown, evidare radical modificată după caz, osteotomia laterală mandibulară, rezecție tumorală compozită, reconstrucție și osteosinteza mandibulară, sutura primară cervicală

Structuri incluse în planșeul bucal

• Glanda sublinguală
• Nervul lingual
• Artera și vena linguală
• Ductul Wharton (ductul glandei submandibulare)

Forme de debut

• Leziuni ulcerative: pe fond leucoplazic, paramedian în planșeul anterior
• Forma vegentantă: foarte rar pe planșeu
• Forma nodulară: glande salivare accesorii

Forme în perioada de stare

• Durere spontană și în actele funcționale
• Infiltrare fața ventrală a limbii: versatilitate – aspect în foaie de carte
• Anchiloglosii: tulburări funcționale majore
• Microhemoragii: și hemoragie gravă prin infiltrarea arterelor/venelor linguale sublinguale
• Infiltrare nervul lingual: durere intensă, continuă, paroxistică
• Infiltrare ductul Wharton: obstrucție salivară, sialadenită (confuzii diagnostic)
• Infiltrare rebordul alveolar mandibular:
• Adenopatie spațiile Ia, Ib

T1 planșeu oral – Pelvectomia simplă

• Margini de siguranță: 1-2 cm până la nivelul diafragmei milohioidiene
• Include: glanda sublinguală, porțiunea pelviană ductului Wharton cu reinserția
• Conduita cervicală: terapeutică
• Sutura: cicatrizare per-secundam cu meșă iodoformată
• Acoperire: grefă de piele despicată sau în grosime totală

T2 pelvi-lingual fără periost/mandibulă

• Procedură: glosopelvectomia parțială prin abord exo-oral + conduita cervicală
• Abordul: Blair-Brown cu despicarea buzei pe linia mediană
• Incizii: submentoniană, submandibulară la 2 cm de bazilară pînă la mastoidian; endo-orală vestibulară la limita mucoasă fixă-mobilă
• Rezultat: lambou labio-genian

Variante de închidere postoperatorie (T2 pelvi-oral)

• Sutura margino-marginală primară la nivel lingual
• Meșă iodoformată – vindecare per-secundam cu grefă de piele pe planșeu

T2 pelvi-lingual cu interesare osoasă

• Procedură: gloso-pelvi-mandibulectomie marginală + conduita cervicală
• Reconstrucție: cheiloplastie cu retropoziționare
• Mucoasa lingual lateral: suturat la mucoasa jugală
• Dezavantaje: tulburări fonație și deglutiție

Reconstrucție cu lambouri loco-regionale/liber-vascularizate

• Lamboul nazo-genian transpoziționat
• Lamboul radial (liber-vascularizat)

T3–T4 planșeu

• Abordul și principiile sunt similare cu ale tumorilor linguale T3-T4
• Pot necesita osteotomia mandibulară și reconstrucție complexă