Tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-facial

i Biologia procesului tumoral malign

Modificări genetice și ultrastructurale care transformă o celulă normală în celulă canceroasă.

Mecanisme pozitive: proto-oncogene și oncogene

• Proto-oncogene — gene normale care codifică proteine cu rol în stimularea diviziunii și diferențierii celulare.
• Transformare malignă — rezultă din 3–7 modificări ultrastructurale succesive (leucemia necesită cele mai puține).
• Oncogene — proto-oncogene transformate prin:
  • Mutații punctiforme.
  • Multiplicare de gene.
  • Translocații genetice.
• Consecință: profilare celulară haotică, continuă, excesivă și necontrolată.

Mecanisme negative: antioncogene și proteina p53

• Antioncogene — gene cu rol în supresia diviziunii celulare. Mutații le transformă în oncogene majore.
• Proteina p53 (cromozomul 17) — GARDIANUL GENOMULUI:
  • Activează reparația ADN-ului.
  • Declanșează apoptoza celulelor mutante în curs de diviziune.
  • În stare normală: nedetectabilă imunohistochimic.
  • p53 pozitiv (mutant) = cancer în evoluție activ (80% la pacienții cu carcinom spinocelular).

Evoluția ultrastructurală și clinică

• Procesul neoplazic este unic, continuu și începe la nivelul epiteliului.
• Progresie: displazia ușoară/severă → carcinom in situ → ruperea membranei bazale → carcinom invaziv.
• Cancer in situ: secretă integrine (aderență la membrana bazală) + enzime proteolitice (liza membranei bazale).
• Cancer invaziv: invazie locală + vasculară + limfatică + nervoasă = potențial metastatic.

Neo-angiogeneza

• Factor de creștere endotelial (VEGF) — promovează formarea vaselor noi pentru vascularizarea tumorii.
• Factor de creștere fibroblastică (FGF) — stimulează proliferarea fibroblastelor și angiogeneză.
• Factor de creștere derivat din trombocit (PDGF) — factor pleiotrop cu rol critic în vascularizație și stabilitate vasculară.

Migrarea și metastazarea

• Scăderea adezivității intercelulare — desprinderea clonelor tumorale din focar.
• NU se propagă din aproape în aproape (mecanismul clasic), ci prin diseminare selectivă a clonelor cele mai agresive.
• Metastazare preferențial pe vene și capilare limfatice (perete vascular incomplet).
• Ganglion santinelă — ganglionul de prim pasaj: celulele tumorale pătrund prin vasele aferente, ies prin vasul eferent.
• Organul de prim pasaj pentru metastazare: plămânul.

Embolizare și permeație

• Embolizare discontinuă — mai multe celule tumorale sunt agregate în emboli, legate de limfocite și plachete sanguine. Oferă rezistență crescută la stress mecanic și imun.
• Embolizare continuă (permeație) — agresivitate marcată a clonelor tumorale cu potențial metastatic foarte ridicat. Formează noduri de permeație cu infiltrație progresivă în vasele limfatice și sanguine.

i Factori de risc

Locali (tobacco, alcool, virusi) și generali (vârstă, imunosupresie, expuneri ocupaționale).

Factori de risc locali

• Fumatul — 30 ori mai mare risc la fumător vs. nefumător.
  • Arderea tutunului conține 12 hidrocarburi aromatice policiclice carcinogenetice.
  • Benz-antracen, benzo-piren, metil-colantren.
  • Contact direct cu mucoasa + absorbție prin secreție salivară.
  • Fumatul invers (țuică) — agresivitate sporită.
  • Mestecatul tutunului (India, sud-estul Asiei) — conține var stins → carcinogeni locali.
  • Prizia tutunului — cancere de rinofaringe, fose nazale, sinusuri paranazale.
• Alcoolul — consum cronic > 250 mL alcool distilat/zi.
  • Potențează solubilitatea și absorția hidrocarburilor aromatice policlinice.
  • Favorizează conversia produși inactivi → agenți carcinogeni activi.
  • Sistemic: imunosupresia cronică + carențe nutriționale.
• Factori dentari — traumatisme cronice, iritații mecanice.
• Radiații solare — buzele și tegumentul (buze și gură).
• Virusi:
  • HPV — displazie la nivel de mucoasă epitelială.
  • Herpes simplex virus.
  • Candida albicans — NU este factor direct, dar nitrozamine endogene favorizează displazie.

Factori de risc generali

• Vârsta — risc crește cu vârsta.
• Deficiențe nutriționale — hipovitaminoze A și B → modificări degenerative ale epiteliului mucozal.
• Imunosupresie:
  • HIV — sarcoame Kaposi, limfoame non-Hodgkin.
  • Transplant de organ — 50 ori mai mare risc de tumoră malignă.
• Expuneri ocupaționale — radiații ionizante, Ni, Cr, azbest, arsenic, formaldehidă.

i Leziuni premaligne ale cavității orale

Potențial de malignizare = leziune care poate duce la cancer, dar transformarea nu este obligatorie.

Alte condiții cu potențial de malignizare

• Disfagia sideropenică — carență de Fe, anemie. Mucoasă linguală atrofică, depapilată. Stomatopiroză și disfagie. Asociată cu perleche/ragade.
• Lichenul plan (keratoză cutaneo-mucoasă) — etiologie autoimună, pe fond de stress, asociere cu Hep C. 0,2–2% populație. Forme keratozice (reticulată, striate) și erozive (ulcerații). 20–60% manifestări cutanate (papule violacee, poligonale).

Glosita sifilitică

• Status: NU este leziune cu potențial de malignizare.
• Istoric: tratamentele inițiale cu metale grele (mercur, arsenic) erau carcinogenetice.
• Astăzi: tratament cu penicilină (evoluții istorice depășite).

1 Carcinomul spinocelular al cavității bucale

Cea mai frecventă formă de cancer din regiunea oro-maxilo-facială. Patologie histopatologică a epiteliului mucozal cu potențial invaziv și metastatic.

▸Carcinomul spinocelular — biologie și caracteristici malignspinocelularpotențial metastatic

Caractere generale

• Tumoră malignă derivată din epiteliul mucozal stratificat de tip scuamos.
• Potențial invaziv și metastazant identic cu carcinomul in situ (membrana bazală intactă).
• Evoluția: displazie → carcinom in situ (membrana bazală intactă) → cancer invaziv (infiltrează în profunzime).
• Manifestare tardivă — stadiile avansate predomină la diagnostic.

Câmpul de cancerizare

• Frecvent la nivelul tractului aero-digestiv — agresiunea factorilor de risc locali asupra epiteliului mucoasei.
• Apariția straturilor granular și cornos la epiteliul oral → epidermizare.
• Apar multiple displazii și carcinoame in situ independente:
  • Concomitente — simultane.
  • Sincrone — în decurs de 6 luni.
  • Metacrone — peste 6 luni.

Imagini clinice și histopatologie

▸Forme anatomoclinice de debut ale cancerului cavității bucale eritroleucoplaziaulcerativăvegetantă

Forma eritroleucoplazică

• Combinație de zone roșii și albe pe mucoasă.
• Exprimă focare de carcinom in situ.

Forma ulcerativă

• Mici dimensiuni la debut, asimptomatică.
• Evoluție: dureroasă spontan și în actele funcționale.
• Fundul ulcerației: aspect granular acoperit de sfacele necrotice sau cruste hemoragice.
• Marginile: rulate spre interior. Versantul extern nedelimitat, cel intern anfractuos.
• Baza: mai largă decât ulcerația, fermă/dură, margini neregulate, slab delimitată.

Forma vegetantă

• Proeminență, vegetație conopidiformă.
• Șanțuri ulcerativ-fisurale, hemoragice, acoperite de depozite fibrinoase.
• Sângerează spontan și la palpare.
• Bază dură/fermă, dimensiuni mai mari decât vegetația, margini neregulate, slab delimitate.

Forma nodulară

• Frecvent la nivelul glandelor salivare mici.
• Nodul submucos — mucoasă inițial intactă.
• Dur la palpare, margini neregulate, limite imprecise în profunzime.
• Evoluție: fixare la părțile profunde, ulcerație la nivel mucozal.

Imagini

▸Forma ulcero-distructivă (perioada de stare) agresivădurerenecrozie

Caractere clinice

• Ulcerație centrală cu margini neregulate, reliefate.
• Marginile: rulate spre interior. Versant extern neted, congestiv; versant intern ulcerat, anfractuos.
• Fundul: murdar, acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare, muguri cărnoși care sângerează.
• Aspect: fetid (necroze) și hemoragic.
• Bază: consistență crescută, dură, fără limite precise în profunzime, fixată la țesuturile înconjurătoare.
• Durere provocată și spontană.
• Tulburări funcționale în funcție de localizare.

Imagini

▸Forma schiroasă (infiltrativ-difuză) localizare lingualătulburări funcționale majorediagnostic greu

Caractere clinice

• Localizare cu predilecție linguală.
• Infiltrație difuză — deformarea și fixarea limbii în țesuturile înconjurătoare.
• Tulburări funcționale majore: masticație, deglutiție, fonație dificile.
• Se ulcerează doar tardiv.
• Durere spontană sau determinată de actele funcționale.
• Consistență fermă, dură, limite imprecise.

Imagini

2 Tumori maligne osoase ale masivului facial

Sarcoamele (osteosarcom, fibrosarcom, sarcom Ewing, limfosarcom) și metastazele osoase. Debut insidios cu triada: durere, tumefacție, semne dentare.

▸Osteosarcom și condrosarcom durere violentă nocturnăprognoza rezervată

Caractere generale

• Osteosarcom — tumoră osoasă malignă primară derivată din celule osteoblastice. Adolescenți și tineri.
• Condrosarcom — derivă din țesut condroid, creștere mai lentă decât osteosarcom.
• Cea mai violentă durere: nevralgiformă, nespecifică și inconstantă, cu caracter orientativ. Nocturnă, deteriorează somnul.
• Tumefacție bruscă, progresivă.
• Semne dentare: mobilitate în absența patologiei dento-parodontale, uneori muguri cărnoși în alveolă după extracție.

Semne asociate — etajul mijlociu și superior

• Epistaxis fără cauză.
• Rinoree purulentă.
• Exoftalm, diplopie, modificări acuitate vizuală.
• Simulare nevralgiei trigeminale prin infiltrație nervoasă inițială.
• Anestezie în teritoriul nervului infraorbitar — „obraz de carton".

Semne asociate — etajul inferior

• Dureri nevralgiforme în teritoriul nervului alveolar inferior.
• Semnul Vincent-D'alger.
• Limitarea deschiderii gurii prin infiltrare tumorală a mușchilor masticatori.
• Edem de vecinătate prin blocaj limfatic.

Imagini

▸Sarcom Ewing durere moderată persistentătineri adolescenți

Caractere clinice

• Tumoră malignă osoasă de etiologie incertă. Adolescenți și tineri.
• Durere moderată, persistentă și progresivă.
• Tumefacție bruscă cu semne generale: febră, anemie, scădere pondere.
• Semne dentare frecvente.

Imagini

▸Fibrosarcom durere continuăevoluție progresivă

Caractere clinice

• Tumoră malignă derivată din țesut fibrconector oraes. Evoluție mai lentă decât sarcoamele osteoblastice.
• Durere continuă și progresivă.
• Tumefacție de evoluție lentă, progresivă.
• Semne dentare și adenopatie metastatică.

Imagini

3 Leziuni tegumentare premaligne și maligne

Cancere cutanate ale buzei și ale tegumentului facial rezultate din expunere cronică la UV sau agresiuni locale.

▸Cheilita actinică (buza marinarului) UV-inducedbuza albă, fischerrisc carcinogenez

Caractere clinice

• Degenerare tisulară accentuată a mucoasei vermilionului buzei, mai ales buza inferioară.
• Cauză: expunere îndelungată cronică la soare.
• Leziune aproape exclusivă a rasei caucaziene, în special cu ten deschis.
• Expunere la UV (lungimi de undă 2900–3200 nm).
• Afectează epiteliul vermilionului și țesutul conjunctiv de suport.

Aspect clinic

• Aspect atrofic.
• Fisuri.
• Riduri spre limita cutaneo-mucoasă.
• Ușor edem periferic.
• Greu de delimitat limita cutaneo-mucoasă.

Tratament

• Prevenție — creme cu factor protecție solară.
• Vermilectomie (lip-shave) la leziuni persistente.
• Monitorizare — risc crescut de carcinome cutanate.

Imagini

▸Keratoza actinică leziune premalignă cutanatăpeste 40 ani

Caractere clinice

• Leziune premalignă cutanată derivată din expunere prelungită și agresivă la soare.
• Persoane cu ten deschis.
• Vârsta: peste 40 ani.
• Localizare: tegumentele cervico-faciale, scalp (alopecie), membre superioare.
• Aspect: placarde eritematoase acoperite de cruste subțiri albicioase sau maronii, reliefate.

Formă specială: Cornul cutan

• Keratoză specifică vârstnicilor.
• Apare pe fond de leziune hiperkeratozică, favorizată de traumatisme.
• Clinic: asimptomatic, duritate crescută.

Keratoacantomul

• Leziune proliferativă scuamoasă pe piele expusă la soare.
• Etiologie incertă — au fost descoperite tulpini HPV intracellular (produs pe model la iepuri).
• Debut: maculă roșie care crește 4–8 săptămâni.
• Stare: nodul hemisferic, ferm, elastic, asimptomatic, margine eritematoasă.
• Nu necesită tratament — involuție spontană cu descuamarea zonei frontale, aspect de cupă.

Imagini

▸Melanomul mucozal și cutanat prognoză rezervatăpotențial metastatic

Caractere generale

• Tumoră malignă derivată din melanocite.
• Melanomul mucozal — rari, localizare intraorală, prognoză rezervată.
• Melanomul cutanat — mai frecvent, risc legat de ekspunere UV și nevii pigmentari.

Nevul melanocitic dobândit

• Maculă sau papulă sub 1 cm.
• Brună, negricioasă sau slab pigmentată — uniformitate de culoare.
• Margini regulate, bine delimitate.
• Risc transformare în melanom: neglijabil. Excizie din considerente estetice.

Nevul melanocitic congenital

• Dimensiuni mari, asociat cu hipertricoză.
• Risc transformare în melanom: 15–20%.

Lupus eritematos discoid (Discoid Lupus Erythematosus)

• Afectează sexul feminin între 20–40 ani.
• Forma cronică a lupusului eritematos.
• Localizat la nivel oral și tegumentar.
• Tegument: plăgi discoide eritematoase cu margini hiperpigmentate.
• Ora: leziuni eritematoase/ulcerate.

Lupus eritematos sistemic (SLE)

• Afecțiune autoimună complexă.
• Forme tegumentare și mucoase pe plan secundar. Acuze principale: articulații, inimă, rinichi.
• Tegument: aspect fluture.
• Ora: similar discoid.

Imagini

i Adenopatia loco-regională și clasificare cN/pN

Ganglioni cervicali metastatici — prognosticatori majori ai evoluției și tratamentului.

Caractere clinice ale adenopatiei metastatice

• Localizare cea mai frecventă: laterocervical, submento-submandibular, intra-parotidian.
• Accesibili la palpare; > 1 cm în diametru.
• Duri, insensibili.
• Evoluție: efracție capsulară → bloc adenopatic → invazie structuri de vecinătate → prognoz rezervat.

Clasificarea ganglionilor (cN vs. pN)

• cN0 — ganglioni nepalpabili. Pot include: absența lor, micropoliadenopatia metastatică, metastază ocultă.
• cN+ — ganglioni palpabili.
• pN+ — colonizarea și înlocuirea structurilor ganglionare de către celule tumorale (histopatologie).
• pN0 — lipsa celulelor tumorale în structura ganglionară.
• Mecanismul de filtrare ganglionară: trecerea celulelor tumorale → pN0 cu cN+ (metastază ocultă).

Histopatologie ganglionară în răspunsul tumoral

• Histiocitoză sinusală.
• Hiperplazie foliculară.
• Hiperplazie corticală.

Factori care influențează gradul de metastazare

• Localizarea posterioară a tumorii.
• Dimensiunea tumorii — efectul relativ.
• Profunzimea tumorii — efectul substanțial: peste 2 mm sunt foarte limfofile.
• Tumoră de dimensiuni mici + bloc adenopatic → prognoz semnificativ mai slab.
• Unknown primary + bloc adenopatic → diagnostic dificil, prognoz rezervat.
• Forma histopatologică — carcinomul adenoid chistic, sarcoamele au metastazare ridicată.
• Gradul de diferențiere — G3, G4 → prognoz grav.
• Pattern of invasion — infiltrare nervoasă, vasculară, cantitatea embolilor tumorali în vase.

Imagini

i Diagnostic pozitiv în cancerul malign

Biopsie, colorații, imagistică, markeri tumorali, endoscopie. Reguli de prelevare și interpretare.

Biopsia incizională

• Indicată pentru:
  • Leziuni tumorale extinse (extirpare chirurgicală ulterior).
  • Tumori inoperabile care beneficiază de radio-chimioterapie.
  • Tumori la care se urmărește reconversia tumorală și apoi tratament chirurgical.
  • Pacienți care refuză intervenția chirurgicală — opțiunea radio-chimioterapie.
• Contraindicații:
  • Leziuni acute cu caracter inflamator.
  • Malformații vasculare.
  • Tumori parotidiene — risc de lezare a nervului facial sau fistule salivare.
  • Leziuni provocate de traumatisme recente.
  • Leziuni osoase radiotransparente — risc leziune vasculară centrală.
  • Zone anatomice cu risc vital (glomusul carotidian).

Biopsia excizională

• Leziuni sub 1 cm diametru.
• Margini de siguranță: minimum 5 mm în toate direcțiile.

Biopsia prin aspirație cu ac fin (BAAC)

• Mase tumorale laterocervicale și ganglioni.
• Biopsii parotidiene.
• Caracter orientativ.

Determinarea ganglionului santinelă

• Prima stație de drenaj limfatic.
• Tehnică:
  • Infiltrații peritumulare cu albumină coloidală marcată cu Techneţiu-99 + albastru de metilen.
  • Limfoscintigrafie.
  • Aspirație cu ac sub control ecografic (specificitate 98%).

Testul cu albastru de toluidină / acrindină (colorație intravitală)

• Leziuni suspecte de forme de debut ale malignității mucoasei orale.
• Alegerea zonei de elecție pentru biopsia țintă.
• Monitorizare pacienți diagnosticați cu leziune malignă.

Citologia exfoliativă

• Prin raclare suprafeței tumorale.
• 5 stadii Papanicolau:
  • Gradul I — absență celule atipice.
  • Gradul II — citologie anormală, fără malignitate (modificări inflamatorii).
  • Gradul III — sugestiv, neconcludent pentru malignitate.
  • Gradul IV — foarte suggestiv pentru malignitate. Celule atipice în placard cu elemente inflamatorii.
  • Gradul V — caracter net de malignitate. Celule atipice în număr mare, aspect de biopzie.

Imagistică — Tomografia computerizată și RMN

• CT — evaluare rapid a extensiei locale, infiltrației osoase, adenopatiei regionale.
• RMN — evaluare țesuturilor moi, extensiune perinervală, extensie intracraniană.

Endoscopia triplă (naso-, laringo-, traheo/esofagoscopia)

• Evidențierea prezenței și mărimii leziunii la nivelul căilor aeriene superioare (bază limbă, rinofaringe, orofaringe).
• Decelarea unei tumori secundare în câmp de cancerizare.
• Decelarea tumorii primare în cazul adenopatiei cervicale metastatice cu tumoră primară necunoscută.

Markeri tumorali și metode moleculare

• CEA (antigenul carcinoembrionic), CA 50, TA 4, Ki-67, PCNA, p53.
• Flow-citometrie — ADN total, expresia genelor, caracteristici celulare.

i Clasificarea TNM și stadializare

Sistemul standard internațional pentru stadializarea tumorilor maligne.

Componenta T (Tumoră primară)

• Tis — carcinomul in situ.
• T1, T2, T3, T4 — în funcție de dimensiuni și extensie locală.

Componenta N (Ganglioni loco-regionali)

• N0 — lipsa metastazelor ganglionare.
• N1, N2, N3 — în funcție de localizare și extensie.
• N3a — fără efracție capsulară.
• N3b — orice dimensiune și localizare cu efracție capsulară.

Componenta M (Metastaze la distanță)

• M0 — absență metastaze.
• M1 — prezență metastaze la distanță.

Gradul de diferențiere (G)

• G1 — bine diferențiată.
• G2 — moderat diferențiată.
• G3 — slab diferențiată.
• G4 — nediferențiată.

Indicele tumorii reziduale (R)

• Rx — prezența tumorii reziduale nu poate fi evaluată.
• R0 — tumoră reziduală absentă.
• R1 — tumoră reziduală evidențiabilă microscopic.
• R2 — tumoră reziduală evidențiabilă macroscopic.

Stadii generale (exemplu carcinomul spinocelular)

• Stadiul I — T1 N0 M0.
• Stadiul II — T2 N0 M0.
• Stadiul III — T1–T3 N1 M0 ; T3 N0 M0.
• Stadiul IV A — T4a N0–N1 M0 ; orice T, N2 M0.
• Stadiul IV B — orice T, N3 M0.
• Stadiul IV C — orice T, orice N, M1.

Prognostic la 5 ani

• Localizarea posterioară a tumorii.
• Dimensiunea tumorii — efectul relativ.
• Profunzimea tumorii — efectul substanțial: peste 2 mm sunt foarte limfofile.
• Tumoră mică + bloc adenopatic → prognoz semnificativ mai slab.
• Unknown primary + bloc adenopatic.
• Forma histopatologică (carcinomul adenoid chistic, sarcoamele).
• Gradul de diferențiere (G3, G4) → prognoz grav.
• Pattern of invasion (infiltrare nervoasă, vasculară, embolie tumorală).
• N2b, N2c, N3, M+ → prognoz rezervat.

i Principii generale de tratament

Tratament multidisciplinar cu obiectivele: vindecare și calitate de viață.

Tratament în funcție de stadiu

• Stadiile I, II, III și IV A — excizie chirurgicală + radiochimioterapie.
• Stadiul IV B — radiochimioterapie + excizie chirurgicală ± RCT.
• Stadiul IV C — radiochimioterapie.

Tratament chirurgical

• Excizia tumorii în limite de siguranță oncologică: 1,5–2 cm.
  • T1 — 1 cm margini.
  • T2 — 2 cm margini.
  • T3 — 3 cm margini (rareori atinse).
  • Margini mai largi în formele ulcero-distructive.
• Evidarea ganglionară laterocervicală — cu scop curativ sau paliativ.
• Reconstrucția defectului postoperator — idealmente imediată:
  • Calitatea vieții.
  • Facilitează începerea RCT.
  • NU se fac concesii dimensionale de exereză în favoarea reconstrucției.

Principii de plastie reconstructivă

• După tipul de vascularizație:
  • Vascularizație la întâmplare — artere musculocutanate din plexul subdermic, fără pedicul vascular cert. Pot fi rotate, translate, avansate, tunelizate.
  • Lambouri axiale — pedicul vascular arterio-venul septo-cutanat în lungul lamboului. Viabilitate și versatilitate net superioare.
  • Lambouri mio-fascio-cutanate — pectoral mare (artera acromio-toracică), latissimus dorsi (a. v. toraco-dorsală).
  • Lambouri fascio-cutanate — artere septocutanate din fascia profundă care irigă plexul subdermic.
  • Lambouri liber-vascularizate — transfer de țesut cu anastomoză vasculară microchirurgicală la artere și vene cervicale. Lamboul radial (artera radială), antero-lateral de coapsă (m. vastus lateralis), scapulă (a. v. toraco-dorsală), fibulă liber-vascularizată compozită (artera peronieră).
• După situl donor:
  • Grefele de piele — defecte mici, superficiale. Grosime totală (epiderm + derm ± țesut subcutanat). Despicate (epiderm + derm parțial) — integrare net superioare.
  • Lambouri locale — adiacente defectului.
  • Lambouri regionale — țesut din regiuni învecinate cu pedicul vascular.
  • Lambouri de la distanță.

Imagini — lambouri și reconstrucție