Durerea în teritoriul oro-maxilo-facial

Caracteristicile

• Experiență senzorială neplăcută.
• Experiență afectivă negativă.
• Asociată distrugerii tisulare, dar NU obligatoriu însoțită de distrugere tisulară.

Implicații clinice

Pacientul refuză atingerea zonei dureroase de teama declanșării unei noi crize (comportament protector).

Stimuli la nivel tegumentar

• Înțepături, presiune, tăieturi, stimuli termici.

Stimuli la nivel visceral

• Distensie sau spasm al musculaturii netede.
• Inflamații ale mucoasei.

Stimuli la nivel muscular

• Ischemie, necroză, hemoragie.
• Injectarea de substanțe iritante.
• Lezarea tecilor conjunctive.

Stimuli la nivel articular

• Elongarea sau ruperea ligamentelor produce durere severă.
• Expunerea sinovialei la soluții saline sau mediatori ai inflamației.

Hiperestezie

• Sensibilitate dentară sau cutanată crescută.

Hiperalgezie

• Sensibilitate crescută însoțită de scăderea pragului la stimuli dureroși.
• Cauze frecvente: inflamație, arsuri.

Hipoalgezie

• Fenomenul opus hiperalgeziei.

Allodinia

• Reacție exagerată la stimuli ce în mod normal nu provoacă durere.
• Asociată cu: isterie, boli psihice.

Cauzalgia

• Senzație dureroasă de tip arsură după întreruperea sau traumatizarea nervilor periferici.

Durerea acută

• Debut brusc, intensitate crescută.
• Semne vegetative: anxietate, tahicardie, tahipnee, hipertensiune arterială, dilatare pupilară.

Durerea cronică

• Debut insidios, evoluție pe săptămâni–luni.
• Rar tulburări vegetative.
• Provoacă: depresie, insomnii, tulburări alimentare, cașexie.

Durere neurogenă (nervul este afectat)

• Nevralgii esențiale (compresia vasculară).
• Nevralgii secundare (demielinizare, tumori, infecții).

Durere somatică (țesut periferic este sursă)

• Dureri dento-parodontale (cel mai frecvent).
• Dureri articulare (ATM).
• Dureri traumatice, sinuzale, tumorale.

Durere psihogenă

• Fără leziune tisulară demonstrabilă.
• Asociată cu tulburări psihiatrice (depresii, anxietate).

Patogenie și epidemiologie

• Vârsta de debut: 52–58 ani, mai frecvent femei.
• Cauza presupusă: compresia vasculară a nervului trigemen.
• Unilaterală în majoritate cazuri.

Caractere clinice

• Atacuri paroxistice deosebit de intense — crize ce durează secunde, maxim 2 minute.
• Perioade de liniște totală între crizele dureroase.
• Intensă, ascuțită, cu caractere de împungere.
• Declanșată de arii trigger: zona pe buză, obraz, gingie care declanșează durerea la atingere ușoară.
• Pacientul refuză atingerea zonei pentru teama declanșării unei noi crize.
• Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ.
• NU există fond dureros continuu.
• NU se evidențiază deficit neurologic.
• Poate declanșa tic dureros (spasm musculaturii faciale).

Diagnostic diferențial

• Nevralgia trigeminală secundară — demielinizare, tumori, infecții.
• Alte nevralgii craniene — gloso-faringiană, facială, occipitală.
• Dureri dento-parodontale — relație directă cu dinte patologic, răspuns la tratament.
• Durere atipică facială — mătănire în regiune nazo-geniană, NU crize paroxistice, antecedente psihiatrice.

Tratament

• Tratament medicamentos: Principiu antiepileptice (carbamazepină, gabapentin, fenitoină). Teoria: deficitul de conducere nervoasă cauzat de tulburări de mielinizare.
• Terapia chirurgicală în caz de rezistență:
  • Infiltrații anestezice.
  • Infiltrații cu substanțe caustice (glicerol).
  • Neurectomii.
  • Intervenții asupra ganglionului Gasser.
  • Intervenții endocraniene — Procedeul Janetta (decompresia vasculară).

Imagini

Etiologie

• Orice altă cauză înafară de compresia vasculară.
• Tineri: scleroza multiplă (demielinizare) — bilaterală.
• Hiperexcitabilitate axonală → transmitere aberantă de impulsuri neuronilor vecini.
• Tumori: neurinom de nerv acustico-vestibular, tumori ale unghiului ponto-cerebelos, meningiome.

Caractere clinice

• Atacuri paroxistice de durere cu durată de la fracțiuni de secundă până la 2 minute.
• Cu sau fără durere între paroxisme.
• Afectând una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen.
• Durerea are cel puțin una dintre caracteristici:
  • Intensă, ascuțită, superficială sau caracter de împungere.
  • Declanșată de arii trigger sau de factori trigger.
• Atacurile sunt stereotipe la fiecare individ.
• O leziune cauzală (alta decât compresia vasculară) a fost demonstrată prin investigații speciale și/sau explorarea fosei cerebrale posterioare (RM, CT, explorare peratorie).

Diagnostic diferențial

• Nevralgia trigeminală din scleroza multiplă — bilaterală, tineri, RM evidențiază plăci demielinizante.
• Alte nevralgii craniene — gloso-faringiană, facială, intermediară Wrisberg, occipitală, laringeană superioară, vidiană (Vail), nazociliară (sindrom Charlin).
• Nevralgia trigeminală postherpetică — antecedent de herpes zoster în regiune.

Tratament

• Tratament medicamentos: Antiepileptice (carbamazepină, gabapentin).
• Tratament chirurgical: În funcție de cauza demonstrată (excizie tumoră, decompresia ganglionului Gasser etc.).

Imagini

Localizare și declanșatori

• Durere intensă și paroxistică în: loja amigdaliană, ureche, baza limbii.
• Zone trigger: deglutiție, râs, plâns, fonație, căscat.

Manifestări clinice

• Paroxistică, intensă.
• Poate să se asocieze cu: sincope sau bradicardie — datorită ramurii auriculare a vagului (care are componente senzitive și motorii).

Tratament

• Medicamentos: Antiepileptice (carbamazepină, gabapentin).
• Chirurgical: Decompresia vasculară similară cu cea pentru nevralgiile trigeminale.

Imagini

Etiologie și localizare

• Cel mai frecvent: traumatismele nervului occipital Arnold (nerv din C2).
• Frecvent după: neck dissection radical extins.
• Localizare durere: occipital, vertex, temporal, retro-orbitar.

Caractere clinice

• Dureri lancinante, paroxistice.
• Zona trigger: tegument sau inserția m. spleniu al capului.
• Formă esențială: Perioade de acalmie.
• Formă secundară: Fond dureros continuu plus crize paroxistice.

Tratament

• Se preferă infiltrații tronculare periferice (fără vasoconstrictor).
• Medicamentos: AINS și analgice.

Imagini

Etiologie

• Infecții virale, traumatisme, compresii ale osului hioid — mecanismul nu este complet elucidat.

Caractere clinice

• Durere puternică, lancinantă, paroxistică.
• Localizare: hemilaringe, cartilaj tiroid, ureche (irradiere).
• Zone trigger: hipofaringe, sinus piriform, tuse, vorbire, deglutiție, căscat.

Tratament

• Medicamentos: Antiepileptice, analgice.
• Anestezie tronculară periferică: Între cornul mare al hioidului și cartilajul tiroid (membrana tirohioidă).

Imagini

Epidemiologie și localizări

• Poate afecta orice nerv cranian.
• Cel mai frecvent: herpes zoster auricular (oftalmic).
• Herpes auricular — Sindromul Ramsey-Hunt (herpes geniculat).

Manifestări clinice pe tipuri

• Herpes auricular (Ramsey-Hunt): Durere în CAE, regiunea palatinală, vălul palatin, regiune occipitală-mastoidă + tinitus, vertij, surditate, pareză nerv facial.
• Herpes oftalmic (Ggl Gasser): Durere pe traiectul ramului oftalmic. Cateva zile până cateva luni/ani postherpes. Durere acută, paroxistică, în valuri.

Tratament

• Fase acută: Antivirale.
• Medicamentos: Anticonvulsionante (carbamazepină, gabapentin, fenitoină).
• Rebelă la tratament: Antidepresive.

Imagini

Epidemiologie și caracteristici

• Cel mai frecvent punct de plecare al durerilor oro-maxilo-faciale.
• Caracteristică tipului de patologie cauzală.
• Tipuri: pulpară, parodontală apicală, parodontală marginală.

Diagnostic și tratament

• Durerea este localizată pe dinte specific — se identifică ușor clinică și radiologic.
• Tratarea cauzei duce la remisia totală a durerii.
• NU recidivează în absența cauzei.

Diagnostic diferențial

• Nevralgii craniene — crize paroxistice, arii trigger, NU relație cu dinte anume.
• Dureri vasculare — irradiere pe arteră, semne hemodinamice.
• Dureri atipice — constantă, NU răspunde anesteziei dintelui.

Patogenie

• Elongație anatomică (anormală) a procesus stiloid.
• Compresie pe structuri vascular-nervoase din regiune.

Manifestări clinice

• Compresie pe structuri moi: Durere faringiană, senzație de corp străin, disfagie unilaterală.
• Compresie pe artera carotidă internă: Dureri parietale iradiate pe traiectul arterei oftalmice.
• Compresie pe artera carotidă externă: Dureri hemifaciale.

Tratament

• Rezecția modelantă a apofizei stiloide.

Imagini

Definire

• Nevralgie facială atipică datorită compresiei pe ACC, ACI, ACE.

Etiologie

• Tumori, adenopatii, ateromatoză, aneurisme aortei.

Manifestări clinice

• Durere hemifacială, ureche, maxilar, dinți.
• Irradiere descendentă pe cot, cervical.

Diagnostic

• Angiografie, ecocolor Doppler — identificare compresiei vasculare și a cauzei.

Tratament

• Tratamentul cauzei (excizie tumoră, endarterectomie etc.).

Imagini

Definire și epidemiologie

• Durere atipică, facială, fără simptomatologie clinică clară (nu se identifică cauza tisulară).
• Majoritate pacienți: tulburări psihiatrice (depresii, anxietate).

Caractere clinice

• Anamnestic: durere constantă, severă, facială, în regiune nazo-geniană.
• NU răspunde la medicație analgică/antialgică.
• NU răspunde la anestezia locală a nervului.
• Evoluție cronică, depresivă pentru pacient.

Diagnostic diferențial

• Tumorile de nazofaringe — diagnostic imagistic (RM, CT).
• Nevralgiile craniene — crize paroxistice, arii trigger, răspuns la anticonvulsionante.

Tratament

• Tratament psihiatric de fond: Antidepresive, psihoterapie, consiliere psihologică.

Epidemiologie și patogenie

• Origine psihogenă (anxietate, depresie).
• Femei 30–40 ani — predilecție pentru sexul feminin.

Caractere clinice

• Caracter de arsură la nivelul limbii.
• Dispare în repaus sau seara, reapare dimineața.

Diagnostic diferențial

• Stomatite de diverses cauze — se identifică leziune intra-orală.
• Deficiențe nutriționale (B12, acid folic) — anamneza și laboratoare.
• Infecții (candidoză orală) — diagnostic clinic și cultural.

Tratament

• NU cedează la antialgice și nici la anestezia nervului lingual.
• Tratament psihiatric de fond: Antidepresive, psihoterapie.

Imagini