Curs 11

Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

Ortognatie, osteotomii maxilo-mandibulare, planificare cefalometrică și managementul perioperator

IPrincipii generale

Modificări semnificative ale arhitecturii viscerocraniului și malocluzii dentare severe necesită abordare multidisciplinară.

Anomaliile dento-maxilare grave sunt determinate de factori genetici, metabolici, endocrini, traumatici și funcționali (respirație orală, deglutiție infantilă, obiceiuri vicioase). Tratamentul chirurgical este indicat când anomaliile scheletale sunt majore și tratamentul ortodontic exclusiv nu poate corecta decalajele structurale.

Obiectiv final Redarea funcției și esteticii faciale prin repoziționarea bazelor osoase în raport cu baza craniului și intre ele, cu menținerea simetriei și a ocluziei echilibrate.

IIClasificarea anomaliilor

Clasificarea Angle în context scheletodental și clasificarea după Arnett pentru indicația tratamentului.

→Clasificarea Angle — plan sagital

Clasa I

Cuspidul mezio-vestibular al M1 superior — Șantul meziovestibular al M1 inferior în raport neutral. Anomalia situată la nivel frontal.

Clasa II

Șantul mezio-vestibular al M1 inferior DISTALIZAT

  • Div1: Axul IC > 15° față de perpendiculara pe planul de ocluzie. Sindrom de ocluzie adâncă în acoperiș.
  • Div2: Axul IC < 15° față de perpendiculara pe planul de ocluzie. Sindrom de ocluzie adâncă acoperită.

Clasa III

Șantul mezio-vestibular al M1 inferior MEZIALIZAT

→Clasificarea scheletală — unghiuri cefalometrice

Măsurarea unghiurilor SNA, SNB, ANB raportate la baza craniului (S = sella, N = nasion, A = punct A, B = punct B).

  • Clasa I scheletală: SNA 82±2°, SNB 80±2°, ANB 2±2°
  • Clasa II scheletală: SNA > normal, SNB < normal, ANB > normal
  • Clasa III scheletală: SNA < normal, SNB > normal, ANB < normal
Clasificare Arnett Caracteristici Tratament
G1 Malocluzii fără dezechilibre scheletale Ortodontic
G2 Malocluzii și dizarmonii scheletale minime Ortodontic
G3 Malocluzii și dizarmonii scheletale majore Chirurgic + ortodontic

IIIDiagnostic și planificare terapeutică

Protocol complet de evaluare clinică, imaginologică și cefalometrică.

→Examenul clinic facial și intra-oral

Plan frontal

  • Simetria facială, proporția etajelor
  • Raportul inter-labial și bi-zigomatic
  • Conturul genian, spațiul interlabial
  • Vizibilitatea incisivilor în surâs, linia surâsului

Plan lateral

  • Profilul facial (convex, drept, concav)
  • Etajele fetei și proporțiile lor
  • Treapta labiala, șanțul labio-mentonier
  • Conturul mentonului, unghiul labio-mentonier

Plan endo-oral

  • Situația odontală și starea parodonțiului
  • Morfologia bolții palatine
  • Ocluzia în statică (în cele 3 planuri)
  • Ocluzia în dinamică (lateralitate, propulsia, deschidere)
→Investigații complementare

Analiza modelelor de studiu

  • Dezvoltarea sagitală a arcadelor (Pont, Korkhaus, Bolton)
  • Dezvoltarea verticală (Curba Spee)
  • Simetria și forma arcadelor, raport Pd/Pa

Analiza cefalometrică

  • Metode: Tweed, Downs, Ricketts, Steiner, Delaire
  • Măsurarea SNA, SNB, ANB
  • Predicție cefalometrică pentru planificare

1Anomalia Clasa III — Definiție

Prognatism mandibular adevărat, retrognatism maxilar fals sau asociația lor.

Manifestări: profil concav, facies tip Long-Face. Determinații etiologice: genetice (majoritar), endocrine, traumatice. Caracterizată la nivel cefalometric prin SNA < normal, SNB > normal, ANB < normal.

Prognatism mandibular adevărat
Prognatism mandibular adevărat — profil concav
Caractere clinice Clasa III
Caractere clinice Clasa III — viziune frontală
Detalii faciale Clasa III
Aspectul facial lateral — profil concav, menton proeminent
Ocluziune Clasa III
Ocluzie intra-orală — relație Clasa III

1Clasa III — Caractere clinice

Semnele clinice ale prognatismului mandibular și deplasării inter-maxilare.

Malocluziunea Clasa III în dinamică
Raporturile de ocluzie în plan sagital — M1 Clasa III
Objetivele tratamentului Clasa III
Obiectivele tratamentului: simetrie, funcție, estetică

1Clasa III — Tratament chirurgical

Protocol chirurgical cu osteotomii LeFort I și retrudare mandibulară sau bimax.

→Tratament ortodontic prechirurgical

Obiective

  • Decompensarea anomaliei în cele 3 planuri
  • Corectarea formei arcadei dentare
  • Alinierea dentară și corectarea basculărilor
→Etape chirurgicale

Abord bimax — secvență operatorie

  1. Osteotomia LeFort I: Avansarea maxilarului și fixare pe baza gutierei intermediare
  2. Gutiera intermediară: Stabilizează bloctul osos maxilar în raport cu mandibula încă prognată
  3. Osteotomia mandibulei: Retrudare și fixare în raport cu maxilarul nou poziționat
  4. Gutiera finală (dacă necesară): Pentru contacte premature, până la consolidare
Planificare chirurgicală Clasa III
Modelele de studiu în articulator — planificare poziției finale
Secuența osteotomii Clasa III
Secuența operatorie bimax — LeFort I + retrudare mandibulară

2Anomalia Clasa II — Definiție

Prognatism maxilar adevărat, retrognatism mandibular fals sau asociația lor.

Manifestări: profil convex, menton aparent retrudat. Determinații: genetice, endocrine (excesul de creștere anterioară maxilară). Caracterizată cefalometric prin SNA > normal, SNB < normal, ANB > normal.

Prognatism maxilar — Clasa II
Prognatism maxilar adevărat — profil convex
Caractere clinice Clasa II
Caractere clinice — viziune frontală și laterală

2Clasa II — Caractere clinice

Semnele clinice ale prognatismului maxilar și retrognatismului mandibular.

Tratament prechirurgical Clasa II
Decompensarea ortodontică prechirurgicală — alinierea și bascularea dentară

2Clasa II — Tratament chirurgical

Protocol bimax cu retrudare maxilară și avansare mandibulară.

→Obiectivele tratamentului

Relații optimale între baze osoase

  • Retrudarea maxilarului (cu sau fără ostectomii de favorizare)
  • Avansarea mandibulei (cu sau fără grefă osoasă)
  • Clasa I la nivel M1, overbite și overjet normale
→Etape chirurgicale
  1. Osteotomia LeFort I + ostectomii de favorizare a retropoziționării
  2. Retrudare și impactare a maxilarului, fixare pe gutiera intermediară
  3. Gutiera intermediară eliminate, apoi osteotomia mandibulei
  4. Avansare mandibulară cu posibilă grefă osoasă, fixare în raport cu maxilarul nou poziționat
  5. Gutiera finală (dacă necesară) pentru contacte premature
Planificare Clasa II
Planificare pe modele — retropoziționare maxilară și avansare mandibulară
Rezultat după tratament Clasa II
Rezultat final — reestablirea profilului și ocluziei funcționale

3Anomalii în plan vertical — Deficit maxilar

Deficitul de maxilar în plan vertical, frecvent asociat anomaliilor Clasa III.

→Caractere clinice
  • Etaj inferior micșorat
  • Buza superioară pare scurtată
  • Unghi nazo-labial ascuțit
  • Menton aparent proeminent (prin rotație compensatorie posterioinferioare a mandibulei)
  • Mărire de 5–15 mm a spațiului de inocluzie fiziologică (freeway space)
→Tratament chirurgical

Tehnica și imobilizare

  • Osteotomia LeFort I — abord endoral (Tub-Tub)
  • Dezimpactare maxilară și imobilizare în ocluzie
  • Grefă de interpoziție din creasta iliacă (opțional, pentru stabilitate)
Deficit vertical maxilar
Deficit de maxilar vertical — etaj inferior micșorat
Caractere clinice deficit vertical
Semnele clinice — aspect frontal și lateral
Dezimpactare maxilară
Dezimpactare maxilară și imobilizare în ocluzie

3Anomalii în plan vertical — Exces maxilar

Exces de maxilar în plan vertical — erupție excesivă anterioară.

Exces de maxilar vertical
Exces de maxilar vertical — erupție excesivă anterioară
Tratament exces vertical
Osteotomia LeFort I cu impactare și fixare osoasă

4Anomalii în plan transversal — Compresie maxilară

Constricția maxilară, frecvent asociată anomaliilor sagitale și verticale.

→Forme ușoare — tratament ortodontic

Dispozitive disjunctoare și dilatarea maxilarului prin tratament ortodontic exclusiv.

→Forme grave — disjuncție asistată chirurgical

Tehnica

  • Tratament ortodontic prechirurgical cu dispozitive disjunctoare
  • Osteotomia LeFort I combinate cu osteotomie sagitală a maxilarului
  • Dilatare maxilară sub control chirurgical
Compresie maxilară — forme ușoare
Compresie maxilară — forme ușoare tratate orthodontic
Disjuncție asistată chirurgical
Forme grave — disjuncție maxilară asistată chirurgical

5Osteotomii mandibulare

Tehnici chirurgicale pentru retrudare sau avansare mandibulară, cu conservarea integrității nervului alveolar inferior.

→Obwegeser Dal Pont modificat de Epker

Indicații și tehnica

  • Incizia: Endo-orală — de la apofiza coronoidă, linia anterioară a ramului, descărcare la nivel premolar
  • Decolarea: Ramul pe fața internă cu conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior
  • Linia de osteotomie: La 5 mm deasupra gaurii mandibulare, paralelă cu planul de ocluzie
  • Osteotomie anterioară: Pe fața anterioară a ramului, trigon retromolar
  • Finalizare: Osteotomie pe fața externă până la M1 (Epker) sau M2 (Dal Pont)
→Osteotomia Datilo — L inversat

Abord endo-oral cu planificare virtuală și fixare customizată. Permite o mai mare flexibilitate în repoziționare.

Incizia endo-orală — Obwegeser
Incizia endo-orală și decolarea ramului mandibular
Linia de osteotomie
Linia de osteotomie paralelă cu planul de ocluzie, la 5 mm deasupra gaurii mandibulare
Osteotomie anterioară și trigon retromolar
Osteotomie pe fața anterioară și trigon retromolar
Finalizare osteotomiei mandibulare
Finalizare pe fața externă cu conservarea pachetului vasculo-nervos

5Osteotomia LeFort I

Abord endo-oral (Tub-Tub) pentru avansare, retrudare, impactare sau dezimpactare maxilară.

→Anatomia osteotomiei

Linii de fracture și preserve

  • Osteotomie orizontală: Apertura piriformă + perete nazal lateral + perete antero-lateral de sinus
  • Înălțime: 35 mm deasupra canin / 25 mm M1
  • Apofiza zigomato-alveolară: Secționată în 1/3 inferior
  • Apofizele pterigoide: Rămân intacte (stabilitate)
  • Septa cartilaginos și vomer: La sutura cu planșeul nazal

Linia verticală

  • Marginea posterioară a tuberozității și apofizele pterigoide
  • Fracturare manuală a maxilarului dentat (down fracture)
  • Eliberarea și conservarea pachetului palatin mare
Decolarea mucoperiostului — LeFort I
Abord endo-oral (Tub-Tub) — decolarea mucoperiostului și mucoasei nazale
Osteotomie LeFort I — liniile de fracture
Liniile de osteotomie orizontală și verticală, cu preserve anatomice
→Protocol postoperator

Imobilizare și recuperare

  • Ziua 1: Control Rx, verificare imobilizare
  • Zile 2–14: Exerciții deschidere-închidere gurii (ATM), verificare raporturi ocluzale (C-C, M1-M1, linia mediană), igienă orală
  • Săptămâna 2–7: Îndepărtare gutieră finală (dacă există), schimb arcuri/elastice intermaxilare, evaluare igienă, fizioterapie activă
  • Săptămâna 8–12: Elastice doar noapte, examinare ocluzie, fiziokinetoterapie
  • Săptămâna 16: Fiziokinetoterapie continuă, inițiere tratament ortodontic postoperator

5Genioplastia — Osteotomia mentonului

Repoziționare mentonului pentru reechilibrare estetico-funcțională a etajului inferior.

→Tehnica chirurgicală

Abord și fixare

  • Incizia endo-orală: Abord intraoral direct
  • Liniile de osteotomie: Interforaminal la nivel mentonier
  • Osteosinteza: Fixare în poziția dorită cu plăci sau șuruburi
Genioplastia — incizia endo-orală
Genioplastia — incizia endo-orală și osteotomie interforaminal

6Complicații ale chirurgiei ortognate

Complicații intraoperatorii și postoperatorii, preveniție și management.

Timp Complicație Frecvență & Semnificație
Intraoperator Leziuni nervoase (alveolar inferior, trigeminale) Rară cu tehnică standard; reversibilă majoritar
Fractura apofizelor pterigoide Posibilă la forță excesivă; controlată cu eliberare atentă
Leziuni arterei maxilare / oftalmice Rar; necesită control hemodinamic urgent
Postoperator Malpoziționare maxilară Frecventă; necesită rehab orto + eventual reintervenție
Resorbție condilului mandibular Progresivă; monitorizare imagologică
Pseudartroze Rară cu fixare rigidă modernă
Osteită și consolidare vicioasă Complicații inflamatorii; tratament suportiv
Consolidare întârziată Prelungire perioada imobilizării
Deviația septului nazal Iatrogenit; funcție respiratorie afectată
Insuficiență velo-faringiană Risipă în vorbire; rară, doar la caz select
Necroze osoase / partiale Rar; asociate infecției / trauma extremă
Prevenție și management Tehnica chirurgicală meticuloasă, respectarea planului cefalometric, imobilizare adecvată, exerciții postoperatorii și seguire orto reduc semnificativ incidența complicațiilor. Leziunile nervoase reversibl se normalizează în 3–6 luni. Malpoziționări necesită reintervenție cu planificare preoperatorie precisă.

Quick Reference — Osteotomii și indicații

Anomalie Osteotomii Indicații principale
Clasa III prognatism mandibular Obwegeser retrudare, ± LeFort I avansare (BIMAX) SNA < norm, SNB > norm, profil concav, M Cls III
Clasa II prognatism maxilar LeFort I retrudare ± ostectomii, ± Obwegeser avansare (BIMAX) SNA > norm, SNB < norm, profil convex, M Cls II
Deficit vertical maxilar LeFort I dezimpactare + grefă (opțional) Etaj mic, freeway space 5–15 mm, profil Cls III + vertical
Exces vertical maxilar LeFort I impactare + fixare rigidă Erupție excesivă anterioară, spațiu gingival mărit
Compresie maxilară (grave) LeFort I + osteotomie sagitală maxilară Disjuncție asistată chirurgical, forme severe
Asimetrii mentoniene Genioplastia (endo-orală, interforaminal) Menton deplasat, necesar repoziționare estetico-funcțională

Etape preoperatorii obligatorii

  • Analiza cefalometrică detaliată (SNA, SNB, ANB, unghiuri specifice)
  • Modelele de studiu în articulator — planificare + gutiere intermediare/finale
  • Tratament ortodontic prechirurgical (9–12 luni): decompensare, aliniare, basculare
  • Fotografii și radiografii standardizate — reperare și prognostic

Etape postoperatorii esențiale

  • Imobilizare elastică intermaxilară (ziua 1–14 minim)
  • Exerciții ATM de deschidere-închidere (inițiate ziua 2)
  • Verificare ocluzie și igienă săptămânal (primele 4 săptămâni)
  • Fiziokinetoterapie activă (săptămâna 2–16)
  • Tratament ortodontic postoperator (12–16 luni): contenție, aliniare, ocluzii finale