Cursul 10 — Patologia tumorală a glandelor salivare

i Epidemiologie

Incidenței malignitatii variază stark după glanda de origine. Cu cât glanda este mai mică, cu atât malignitatea este mai frecventă.

Glanda	Frecvență (% tumori)	Malignitate (%)	Observații
Parotidă	75%	15%	Cea mai frecventă. Lobul superficial implică ≥ 75% din cazuri.
Submandibulară	10%	45%	Risc intermediar de malignitate.
Salivare accesorii	14%	50%	Localizate la palat, buze, gumă, região anterioară a gării.
Sublinguală	1%	80%	Cea mai rară. Risc crescut de transformare malignă.

1 Tumori benigne ale glandelor salivare

Trei entități principale, cu prognostic bun. Creștere lentă, fără afectarea funcției nervoase cu semne clinice de malignizare.

► Adenomul pleomorf (Tumora mixtă)

Benign Parotidă 75%

Caractere generale

Cea mai frecventă tumoră benignă a glandelor salivare
Compoziție histopatologică: mozaic de structuri epiteliale (epiteliu ductal) și mezenchimale (mioepiteliale, cartilaginoase)
Aspect macroscopic: „cartof tăiat"

Epidemiologie clinică

Vârsta: 40-60 ani
Sex: feminin (60%)
Localizare: Parotidă – 75% (lobul superficial)

Caractere clinice — Lobul superficial parotidian

Nodul solitar care deformează regiunea parotidiană
Nedureros
Ferm-elastic
Mobil pe planurile subiacente și la tegument
Nu determină tulburări pe traseul n. facial (pareze, paralizie)

Caractere clinice — Lobul profund parotidian

Semne clinice estompate
Diagnosticare tardivă la medic
Se poate asocia cu disfagie

Evoluție și complicații

Datorită absențelor tulburărilor funcționale majore, poate ajunge la dimensiuni gigante
Malignizare (rară, dar posibilă) — necesită supraveghere clinică
În glanda submandibulară: DD cu adenita, faza pseudotumorală a sialolitiazei

Glandele salivare accesorii

Localizare frecventă: fibromucoasa palatului dur
Prezență: nodului submucos care nu modifică mucoasa inițial
Evoluție: deformează relieful palatin, rămâne mobil față de platoul palatin
Atenție: Se poate ulcera de la microtraumatisme — necesită DD cu cancer

Diagnostic diferențial

Parotidite virale / bacteriene
Parotidita supurată
Supurații ale lojii parotidiene
Tumori maligne ale glandelor salivare

Tratament

Lobectomie parotidiană (capsula incompletă)
INTERZIS: Enucleerea (risc crescut de recidivă și malignizare)
Parotidectomie superficială sau profundă după stadiul

Adenomul pleomorf parotidian — Adenomul pleomorf — aspect clinic parotidian

Tumoră mixtă lobul superficial — Tumoră mixtă — lobul superficial parotidian

Aspect microscopic mozaic — Compoziție histopatologică — mozaic epitelial + mioepitelial

► Tumora Warthin (Chistadenolimfomul)

Benign Parotidă, pol inferior

Caractere generale

Caracter chistic cu componentă limfoidă — histologie specifică
Segunda tumoră benignă cea mai frecventă
Potențial de malignizare: minim

Epidemiologie

Vârsta: 50-60 ani (interdependență cu fumatul)
Sex: predominant masculin
Localizare: În special polul inferior parotidian

Caractere clinice

Nodul nedureros
Ferm, bine delimitat, bine încapsulată
Creștere mai lentă decât adenomul pleomorf

Particularități

Rară: caracter multifocal sau bilateral (sincron sau metacron)
Posibil înalt risc în fumători (componentă inflamatorie)

Diagnostic și tratament

Diagnosticare prin imagistică (ecografie, CT, RMN) și biopsia prin aspirație cu ac fin
Tratament: parotidectomie superficială sau profundă după extensie

Tumora Warthin — aspect clinic parotidian

Histologie chistadenolimfom — Histologie: componentă limfoidă + chistic

► Oncocitomul

Benign Rar

Caractere generale

Tumoră rară, benignă a glandelor salivare
Compusă din celule oncocitare (bogat în mitocondrii)

Epidemiologie și caractere clinice

Vârsta: adulți (50-70 ani)
Sex: ușor predominant feminin
Localizare: glanda parotidă și submandibulară
Prezentare: nodul bine delimitat, ferm, nedureros

Diagnostic și tratament

Diagnostic pe biopsia prin aspirație cu ac fin (FNAC)
Tratament: parotidectomie superficială, lobectomie

2 Tumori maligne ale glandelor salivare

Patologie agresivă cu evoluție variabilă după grad de diferențiere și localizare. Necesită tratament chirurgical cu marjini de siguranță și conducta terapeutică cervicală.

Semne clinice sugestive pentru malignizare Creștere bruscă · neregularitatea suprafeței · fixare la tegument/profunzime · desen vascular accentuat · paralizia n. facial · adenopatia loco-regională · durere · alterarea stării generale.

► Carcinomul mucoepidermoid

Malign 90% tumori salivare

Caractere generale

90% din tumorile maligne ale glandelor salivare
Localizare: 70% - Parotidă
Orice vârsta
Sex: predominant feminin
Evoluția este corelată cu gradul de diferențiere histopatologică (G1, G2, G3, G4)

Reguli prognostice generale

G1 / G2 (bine diferențiate): relativ bine delimitate, evoluție mai lentă
G3 / G4 (slab diferențiate): slab delimitate, infiltrative, evoluție fulminantă

Carcinomul mucoepidermoid BINE diferențiat (G1/G2)

Debut insidios, creștere lentă
Fără tulburări funcționale sau durere în faza inițială
Evoluție: ani de zile
În progresie: durere progresivă, fixare în profunzime, ulcerare la tegument
Semne tardive: pareză facială, adenopatie loco-regională

Carcinomul mucoepidermoid SLAB diferențiat (G3/G4)

Debut insidios direct sub formă de masă difuză, slab delimitată
Evoluție fulminantă — luni de zile
Crește în dimensiuni, consistență dură, infiltrativă
Se fixează în profunzime și ulcerează la tegument
Semne agresive: adenopatie loco-regională, durere marcată (n. auriculotemporal), paralizie facială (n. facial)

Localizări specifice

Glanda submandibulară:

G3-G4 predominant — evoluție fulminantă
Diagnosticare tardivă

Glanda sublinguală:

Manifestări din spațiul sublingval, deformând planșeul bucal anterior
Disfagie, dificultate în vorbire

Carcinomul mucoepidermoid intra-osos (rar):

Glande salivare heterotopice intra-osoase
Asimptomatic inițial
Imagistică: RT uniloculară / multiloculară (regiunea molară)
Progresie: deformarea corticalelor osoase, infiltrarea mucoasei și tegumentului, limitarea deschiderii gurii
Semne tardive: durere marcată, anestezie

Diagnostic diferențial

Tumori benigne de parotidă
Parotidita acută / congestivă
Abcesul de lojă parotidiană, furuncul
Chist sebaceu de mari dimensiuni
Tumori de ATM
Pentru submandibulară: submaxilita acută litiazică, abces, adenopatii inflamatorii
Pentru sublinguală: whartonita, litiaza Wharton, abces, tumori benigne chistice

Tratament

Parotidectomie totală / extinsă (cu posibil sacrificiu de tegument, CAE, pavilion urechie, ATM, ramul mandibular)
Conducta terapeutică cervicală (disecție nodală)
Radio-chimioterapie adjuvantă

Carcinom mucoepidermoid parotidian — Carcinom mucoepidermoid — aspect clinic parotidian

Carcinom slab diferențiat — Evoluție agresivă — carcinomul slab diferențiat

Carcinom submandibular — Carcinom mucoepidermoid — glanda submandibulară

Intra-osos — Carcinomul intra-osos — aspect radiologic

► Carcinomul adenoid chistic

Malign Glandele accesorii

Caractere generale

Dimensiuni mici dar cu potențial de metastazare loco-regională și la distanță marcat
Tropism pentru structurile osoase — metastaze saltatorii pe ramurile nervoase
Cel mai frecvent la nivelul glandelor salivare accesorii (și rare în glandele mari)
Semn clinic specific: hipoestezia n. palatin mare (testabilă palpator)

Localizări și caractere clinice specifice

Parotidă (lobul superficial mai frecvent):

Pareze pe traiectul nervului facial
Atenție la metastazele saltatorii pe ramurile nervoase
Diagnosticare: de obicei tardivă

Glanda submandibulară:

Tropism pe nervul lingual și hipoglos
Se fixează la nivel mandibular
Infiltrează baza limbii și musculatura suprahioidiană

Diagnostic și tratament

Glande accesorii palatine: rezecție de maxilar cu traiectul nervos până la gaura rotundă
Parotida: parotidectomie totală cu sacrificarea nervului facial (ramurile interesate)
Submandibulară: rezecția nervului lingual / hipoglos (incluzând m. milohioidian, hioglos, stiloglos)
Radio-chimioterapie adjuvantă

Adenoid chistic parotidă — Carcinomul adenoid chistic — parotidă

Metastaze saltatorii pe ramurile nervoase

Submandibulă — Localizare submandibulară — infiltrare nervoasă

► Carcinomul acinar

Malign Parotidă

Caractere generale

Tumoră rară (3-5% din malignități salivare)
Localizare predominantă: glanda parotidă
Creștere lentă în fazele inițiale, apoi accelerare progresivă

Caractere clinice

Nodul parotidian bine delimitat inițial
Evoluție: invadare a tegumentului, fixare, ulcerație
Paralizia n. facial în evoluție

Tratament

Parotidectomie totală cu marjini de siguranță
Radio-chimioterapie adjuvantă

► Carcinomul ex pleomorf (Malignizare adenomului pleomorf)

Malign Transformare

Caractere generale

Malignizare a unui adenomul pleomorf preexistent
Risc: mai crescut în tumori de lungă evoluție (>20 ani), neglijate
Prognostic prost

Semne de malignizare

Creștere bruscă după o perioadă de stabilitate
Apariția durerii
Fixare în profunzime
Paralizia n. facial

Tratament

Parotidectomie totală extinsă (cu sacrificiu de structuri adiacente dacă necesară)
Radio-chimioterapie obligatorie

3 Diagnostic tumorilor de glande salivare

Multimodalitate imagistică și confirmare histopatologică — fiecare modalitate apportează informații specifice pentru planificarea chirurgicală.

Sialografia

Tumoră benignă Împinge arborele salivare (MINGE ȚINUTĂ ÎN MÂNĂ) — masa extrinsecă, arborele deplasat dar întreg.

Tumoră malignă Infiltrează arborele salivare (AMPUTAȚIA ARBORELUI SALIVAR) — arborele ductul distorsionat, ocluzii, infiltrări.

Imagistica modernă

Ecografia — modalitate inițială, accesibilă, fără radiație. Evaluează ecotextura, vascularizare Doppler.
Scintigrafia — captare funcțională, util în diferențierea benigne/maligne pe motilitate.
CT — evaluează extensia tumorală, afectare osoasă, adenopatie cervicală.
RMN (Golden standard) — cea mai bună evaluare a extensiei moi și infiltrării nervoase.

Biopsia prin aspirație cu ac fin (FNAC)

Confirmă natura tisulară (benign vs malign)
Permite orientare tipologică (mucoepidermoid, adenoid chistic, etc.)
Risc minim de diseminare neoplazică (ac fin)

Sialografie benignă — Sialografie — tumoră benignă: arborele deplasat

Sialografie malignă — Sialografie — tumoră malignă: amputație arbore

FNAC — Biopsia prin aspirație cu ac fin — material diagnostic

4 Clasificarea TNM — Tumori glandelor salivare

Stadializare internațională pentru prognostic și planificare terapeutică. Parotidă, submandibulară, sublinguală și accesorii.

T (Tumor)	Descriere	Observații
Tis	Carcinoma in situ	Fără invaziune profundă
T1	Sub 2 cm intraparenchimatos	Limitat la glanda
T2	2-4 cm intraparenchimatos	Limitat la glanda
T3	Peste 4 cm ÎN glandă, ÎN lobul profund, SAU malată cu extensie extraparenchimată minoră	Începe să escladeze
T4a	Invadează: piele, mandibula, canal auditiv extern, nerv facial	Extensie locală majoră
T4b	Invadează: baza craniului, aci, procese pterigoide	Extensie în spații profunde

N (Noduri cervicale) Identic cu cavitatea orală — NX, N0, N1, N2a, N2b, N2c, N3.

M (Metastaze distante) Identic cu cavitatea orală — MX, M0, M1.

TNM diagram — Clasificare TNM — extensie locală și invaziuni

5 Principii de tratament

Chirurgia rămâne cornerstone; radio-chimioterapia pentru tumori cu malignitate crescută. Sacrificiile nervoase sunt justificate de marjini de siguranță.

Tumori benigne — Parotidă și submandibulară

Lobectomie parotidiană superficială / profundă (capsula incompletă)
INTERZIS: Enucleerea — creștere risc recidivă și malignizare
Conservarea nervului facial prin disecție microscopică atentă
Repoziționarea SMAS (în tumori benigne) — reduce sindromul Frey

Tumori maligne — Parotidă

Parotidectomia totală / extinsă cu tegument, CAE, pavilionul urechii, ATM, ramul vertical mandibular, ATZ (dacă necesară)
Conducta terapeutică cervicală (disecție nodală selectivă sau compozită)
Radio-chimioterapie adjuvantă
Reconstrucție plastică a defectului

Tumori maligne — Glanda submandibulară și sublinguală

Extirparea tumorii coincide cu conducta terapeutică cervicală
În T4: rezecția structurilor adiacente infiltrate (mandibula, mușchi subhioidieni, nervi lingual/hipoglos)
Radio-chimioterapie ajuvantă

Criterii de sacrificare a nervului facial

Tip de criteriu	Indicații
Absolute	Pareza clinic manifestă · ramuri intraoperator involvate în tumoră
Relative	Marginile tumorii sub 2-3 mm (carcinomul adenoid chistic) — necesită marjini de siguranță + neurorafia
Nervi grefă	Pentru reconstructie: n. facial mare contralateral, n. sural

Tratament oncologic adjuvant (RT ± CT)

Tumori cu malignitate crescută (orice grad)
Tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4)
Tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund
Tumori maligne cu afectarea nervului facial
Prezenţa tumorii reziuale
Recidive ale tumorilor maligne parotidiene
cN+ (nodul pozitiv)

Parotidectomie superficială — incizie și disecție

Parotidectomie profundă — extensie chirurgicală

6 Complicații postoperatorii

Evitabile cu tehnică chirurgicală atentă și repoziționare SMAS în tumori benigne.

Pareza tranzitorie a nervului facial

Cea mai frecventă complicație
Cauzată de manipulare intraoperatorie, neuropraxie
Recuperare: 2-6 săptămâni în 90% din cazuri

Asimetrie facială

Consecutivă paralizei permanente (rară)
Evitată în tumori benigne prin repoziționarea SMAS

Hipoestezie postoperatorie n. auricular mare

Complicație comună (30-50% cazuri)
De obicei tranzitorie, 3-12 luni
Discomfort minor în regiunea urechii și lobul inferior

Sindromul Frey — Hiperemia tegumentelor + Hipersudorație

Mecanism: Fibrele nervoase vegetative secționate destinate acinilor glandulari extirpați se reataşează la nivelul glandelor sudoripare ale pielii
Prezentare: Eritem și transpirație exagerată în regiunea parotidiană în cursul meselor
Prevenție: Repoziționarea SMAS în tumori benigne — împiedică apariția acestuia
Incidență: 10-60% fără SMAS; <5% cu SMAS

Pareza facială postop — Pareza facială — recuperare în timp postoperator

Sindromul Frey — hiperemia în regiunea parotidiană

7 Tabele de sinteză

Tumori benigne vs Maligne — Comparație

Aspect	Benigne	Maligne
Evoluție	Lentă, progresivă luni-ani	Rapidă, luni-săptămâni (G3/G4)
Delimitare	Bine delimitată, încapsulată	Slab delimitată, infiltrativă
Durere	Absență (semn de benignitate)	Prezentă, progresivă
Paralizia n. facial	Absență	Prezență tardivă (G1/G2) sau devreme (G3/G4)
Fixare	Mobil pe planurile subiacente	Fixare în profunzime și/sau tegument
Ulcerație	Doar micro-traumatisme	Spontană, agresivă
Adenopatie	Absență	Prezență (metastaze regionale)
Tratament	Lobectomie ± SMAS	Parotidectomie totală + CT cervical + RT/CT

Tipuri de Carcinom — Caracteristici și Tratament

Tip	Incidență	Localizare	Evoluție (Grad)	Prognostic
Mucoepidermoid	90% malignități	70% parotidă	G1-G4; fulminant G3/G4	Variabil (G-dependent)
Adenoid chistic	5-10%	Accesorii; parotidă (rar)	Lentă dar metastaze saltatorii	Prost (metastaze tardive)
Acinar	3-5%	Parotidă	Lent inițial, apoi progresie	Intermediar
Ex pleomorf	3-5%	Parotidă (ex adenom)	Rapid după transformare	Prost

Dacă vezi…

Rapid clinical recognition triage — semne și diagnostice diferențiale pe fiecare scenario clinic observat.

Gândești…	Observi…	Exclus (diferențial)
Adenom pleomorf	Nodul parotidian ferm, nedureros, mobil, 40-60 ani, F. Fără paralizie facială.	Parotidita, carcinomul, lipomul parotidian.
Tumora Warthin	Nodul parotidian bine delimitat, polul inferior, 50-60 ani, M, fumător. Chistic, nedureros.	Adenom pleomorf, carcinom, leziune odontogenă.
Carcinom mucoepidermoid bine diferențiat	Nodul parotidian progresiv ani de zile, durere tardivă, fixare în profunzime, paralizie facială tardivă.	Adenom pleomorf, parotidita, lipom.
Carcinom mucoepidermoid slab diferențiat	Masă difuză parotidiană luni de zile, creștere rapidă, fixare, ulcerație, durere MARCATĂ, paralizie facială DEVREME.	Parotidita supurată, abces, carcinom adenoid.
Carcinom adenoid chistic	Nodule mic parotidian/palatal cu pareze nervos facial, hipoestezie n. palatin. Extensie în profunzime, metastaze regionale.	Adenom pleomorf, carcinom mucoepidermoid, leziune malignă inespecifică.
Carcinomul ex pleomorf	Pacient cu „adenom parotidian" >20 ani care deodată crește brusc, devine dureros, fix. Paralizie facială BRUSCă.	Recidivă benignă, carcinom mucoepidermoid nou, metastază.
Tumora submandibulară malignă	Masă submandibulară infiltrativă, durere, fixare, afectare nervi lingual/hipoglos. Submaxilita acută cu evoluție lentă.	Submaxilita acută litiazică, adenopatia reactiva, absces.
Tumora sublinguală	Nodul/masă planșeul bucal anterior, disfagie, limitare deschidere gură. Asimetrie gâtului.	Chistul sublingual benignic, whartonita, malformație chistică.